对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
& e* t) @+ f6 y8 F( S3 K6 l规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
, F) H3 U: ?* G* H以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
! ?, C  b1 Q$ X" ^# c的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

% r: x8 {; ]0 W　　什么是感冒？
$ M- z) k3 K& s6 l2 W' b: e3 L
' I1 j9 Z. I8 y. ?* x　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
3 b; A, v5 U# b: d4 P& J学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
8 [; l5 }( x7 S4 Qby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
% w1 V. p. z, Dimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
$ z0 ]* w. d8 l. ygroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
* \, S6 p* q# Y2 R3 e- c8 ^- J通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
* L! m1 B' G  n3 Z# M4 Q- r! P毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

. _8 C- h1 w+ l! a9 l  O　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
6 ^4 Y( f( U/ C5 l人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

2 `8 L' X  u, U+ u　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
' {3 M) j" S# D9 j) h3 Y0 m上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。
* o0 Q+ W9 H% c+ U3 s
) p6 J2 b. I- T7 K+ E+ F/ {. R　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
) N, U3 m. G& |+ \! [且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
2 W  S. T% p4 o- Q4 `和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
3 e/ ?8 q5 E1 c7 x3 O: c, E2 X' G% M2 K, e
) E% x. B. F# Z6 \4 z　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
2 D( p6 N2 k% d. P( I% m+ o! U除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
- v4 q2 i. `+ \% a因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
9 n! }5 d8 F; N; o( T1 y- J容忽视。
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  z, ~$ [3 |! @9 O) q　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
. m3 k8 n# ^! c+ m) H" Y8 }. I" q9 ?1 P几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
" \* v; f( j( F4 X+ m8 ^* R" _常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
+ U8 M. }2 w% C6 ^间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
; ~: s5 x2 c1 Z展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
  \: Y4 M+ Q7 K& D3 A; L) {3 l  Y的病人进行病原学检测。

; w5 O7 K0 ^% C: O" L3 l　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
: e2 B8 o/ u4 v/ \' A) \发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
) g( z4 P# W' {6 _/ b, o6 ^+ ]! J病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
) D3 P+ A" k# m! H7 C4 c+ B动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
2 R: X% M6 U$ a; i; Y: k难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
) m* w% c" N+ F' m: K. N是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
! X. t- N* n8 X! T/ B* R$ @% d9 n5 A生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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# S$ W/ w) Z; H# r( \$ B　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
3 ]! k. z; l6 H" f6 o8 C. Q的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

6 b7 n- B6 t- J1 a. R2 e+ b" U! P& C5 A　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

/ C/ X. C# A3 L$ B　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
5 g& A8 ~0 D8 c, O6 v6 g. F1 ~* b患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
, @- c' E8 V4 x* P2 ]; x不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
; I7 n0 T7 q0 @& w' v& a% t不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
! d3 c5 b7 l  w0 Y, s  x理直气壮拒绝此类不当要求。

8 T$ T6 q, B% e2 P( p8 z　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
1 _2 ~; e! m% Q4 O$ s  ^: V尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
  M9 c8 Y7 a, b% G) P; x4 f, q. m如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
  z6 a4 z2 R* i出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
1 c; M5 U: ^, s' p7 ^$ e. X采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
7 W1 _' b  p7 w3 ^* V# X- z升，造成严重的公共卫生危机。
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　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
" a0 y* E6 s. S其行医资格。

+ E. c3 s) R& L; p! ^" s' A, w' b4 ~　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
3 Q' k$ X/ h% w0 p3 E0 |利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
1 Z; y: m" a% X4 ^: _9 w呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
2 J7 k! j# N+ N0 o7 m. f1 S0 g" u# M细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
4 x. K, p3 E1 N4 T' j* X4 \9 h6 K的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
  o5 D! i8 \* P利巴韦林（病毒唑）。
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$ B; r! H! Z1 q8 U' V3 B. W: I* C　　关于循证医学
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　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

% a7 `: s0 B: ^1 k- h+ n8 d　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
7 {' ?! Z- Q1 G& H: E问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
- ~8 c' r% p% j6 D( \' s尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
. p$ N4 S4 ?' n: k  _* Y+ c6 W为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
& e6 g4 r. Z4 ]+ p思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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. l! H$ U6 z* ]; w; O: y　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
% i' n+ A$ w; V  i循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
& c5 s! q% P- R" D0 `5 N领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
9 H& o9 v# q- n! |题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
6 e% I+ \" B! u* L$ G# ]: c* ~& {的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

$ H' w+ l/ T5 |- X　　专业内外的互动
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　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
* o. h( G6 p' j. N) y" W至奉为圭臬的作法。
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　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
: b$ ]9 z5 e8 g, `& r自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
) e+ m( _3 t/ [9 i# u( Xhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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