对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
  |# m- Z, |* g
　　Linchuang
6 g/ @. v2 q9 ]. y6 E1 \
　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
, D4 y$ B5 A8 }' H# q规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
7 _! R7 T' i1 ~0 L' T1 x! W
　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
) @$ F/ x7 k* Q6 F) K0 z的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

( a+ U! s* \5 m. V9 Y　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
3 a  ]3 d7 p+ _6 y# q! e' Eby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
/ Q6 d: L& C: g9 T0 e) Vrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
& W0 ~1 J  Y( B! Pof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
) d5 L/ i( y7 }9 w的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
( y" v9 K. o6 h( J' z通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
/ a% q% {3 m5 Y球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
& p% z: W( ~( @$ |( N( M
2 w7 X; A1 @9 \/ G4 Y　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
  r# _, \4 f# B% b1 V% ]; Z( j; s  g0 d! s人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
* c; f  l$ i6 y# G8 i  |
　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
7 ~4 t/ R6 y* i# N部等部位的继发细菌感染。

# O/ e: J2 P7 B( m; F! w　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
: ?6 T+ a+ |1 w和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
& o. z# x1 x% z! q, [痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
, y: y5 h! h0 l" F% M
4 J" l7 G8 _" Q! U" Q+ ^4 C　　普通感冒要不要用抗菌药？

7 r  B  j2 G9 Y  T. e　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
" x: n! m/ ?# L( S; _  T
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
8 M/ Q9 e. E+ z. n8 Z4 E. d. H除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
: J. X1 c( w* Z0 P5 |/ _, t因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。
9 I) w/ S, G9 w3 l$ y  {5 }
　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
# ~* t  c. N6 o* C& J几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
# o+ t8 L* R8 i( Y难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
9 |- `9 r8 L; Z0 m  ]; y感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
: ~+ _; B  A" W1 v的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
% z+ r2 {/ ?6 t# O( W" W  `  R* d人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
7 G+ k" s: c# \" S发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
4 P3 _- P" z% t& s病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
3 Q* k" I- ^4 {$ G" I动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
2 _$ Z3 c2 K4 O4 U可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
& u' m  O- I) D$ Z* p# N4 G+ U是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
# ]( f) z5 I& V4 G$ m
0 g2 f% x9 B% r　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
/ X) J4 X9 i- \& ]* ?  h/ E感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
) x% L0 e. G/ l8 |9 t8 Q的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
) Y/ c2 ]& t- ~炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
! ]6 E( t& p4 W) U6 @3 N- r应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
( m$ n4 d7 ?, S
/ o3 z! b0 j* U! R- n) W) G3 h4 I# _　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
0 a  L' Y& Y$ k患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
8 w  N9 m7 R+ T( @0 u/ t2 ?( a不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
/ v) q, n! D6 I- S7 x理直气壮拒绝此类不当要求。

/ l3 V; ^' K7 Q- @- y　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
9 X4 U( k4 v' x% _, Y& n0 l6 u8 h染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
& ^0 ^) ?6 B; j$ T如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
* g; A( f- E8 n; u* G) t0 O良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
% T+ `4 f$ K' R/ |0 Z. g( i入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
4 ~/ K1 ^& k. E# _/ R' m
　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
! M- A* L4 X# M' ], ]/ ~- I/ t; P
- V) o4 c( x8 l" f　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
" u9 W0 G+ u1 l+ ~% Z1 {- v1 R6 P0 L很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
) y* D- B* `9 O4 U( x细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
+ j* B# C! J( [+ _" j+ b) j有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。

' x+ ]& M4 C0 x$ \* a, g　　关于循证医学

7 v1 \! R3 E: H' d* o　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

; O) \$ U2 J1 \  l4 V　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
* p3 P) w/ [/ ]4 }+ e问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
# ]3 k2 m: E! ]% D$ k# E5 f2 l" g$ ]9 w菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

! p9 o) ~' ^+ Y0 D0 B2 K0 j3 N　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
2 _+ ]6 A* f4 @1 D5 a* A为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
8 N/ I1 F: l$ g# ?7 T) k' K思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
( c# J0 ~$ o1 b) ^4 w爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
- ]% K) m$ G' I1 w* G5 r& d* p
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
7 K  e. X3 i& Q  M+ I+ o循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
; F. ?- V8 e+ @0 x' \, K9 t领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
3 D( a( @7 X9 i. }" x* `5 S题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
9 `8 ?2 O) _8 @7 {6 {1 R: W% E4 m的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
- q3 s3 Y* c4 n- q" m
. V3 _2 j1 e2 i$ @0 J! J& a　　专业内外的互动
" U% Q3 Z  c% A% ]: Q
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
' I0 n$ A9 A1 r3 @+ Q; Q! k: v批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
' a. Z9 h! Q% N+ P$ i5 P( v2 |& ^至奉为圭臬的作法。

5 `! i6 r  m$ F* ~　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
& r& N  A" |! ]: m( n自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
; X7 f; r, v/ r: G# c5 _7 ]http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008