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准分子激光手术的设计瑕疵) ^' m2 F1 p; n# }/ P4 G
6 k$ g/ W0 l; B* I, L 作者：张定兴" ?2 r {2 H5 `
/ \* I1 E3 k' R5 Y/ \ 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼& ~! ?0 [; [4 j* d$ C0 ?! R# m, }
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全# v2 V- P# i& T- v7 {8 p0 j; R& m* v
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
6 k/ u, r: `, } z2 _, g署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
8 Z! a( w* P% G! X美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术; F- b4 S: x) N: d# z) A7 q8 V: [
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
/ }) `) o P; V& G消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的 I6 ]9 q9 K5 v8 }+ w
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
9 E7 o7 b% C/ @高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很9 c+ _& u/ x# \+ Y0 f. O
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全' \6 X4 [ s( J3 ^) `( }& X$ ^: M: S" I
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
5 t, J. Z0 X }6 g4 G/ O由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立 _$ B- s3 d5 A: N7 N
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
) M1 _# o# O, r9 ? [面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行6 w9 ]4 x3 y+ |* k o) u1 Z) o" }
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没! j7 _# {/ s8 q4 N% L) P! p! k+ h
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。9 L# @& C7 J& d3 |4 `3 u. E7 e
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
1 R8 j+ I& C4 @* ~& u( p: P% T! B e正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
2 N0 {/ Y6 y7 P# Q对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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7 x( Z2 {0 b9 d7 l 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
5 F4 P; s0 o0 z2 S9 o& p直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微6 {4 k4 N2 f% W1 s! | t5 k+ ^
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制% b' X" ^' g" Y0 {! G5 [3 R! G
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣5 k4 _5 S, y2 V: s2 S" g
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈& M% ]4 c$ Y: y7 ^
光不正。
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9 ^" m0 ?8 Q' S# h1 L 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切- [7 m! z; t' A, R8 Z& m
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
% S. ?- q* j9 z, a6 X( ~去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
. k; |9 w' W$ g8 `. W射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
# n2 m" Q2 t. E% e4 r2 p使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
; Q8 i3 y: V4 d, C* B5 \清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形: _: z6 n" L O: l# ]. P
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼" y! h L7 k- R5 @; f- T) m/ m
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
. f+ f8 R5 y* y, K7 X; l使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规. O: w+ d4 O; t
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生2 E! C L4 M1 |7 @ ^% Z
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
6 t9 G/ |8 M" i; Y" ^1 O在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
4 `# i; a, i, v9 C; a手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜0 E) n& b/ ], z( `
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
/ l1 x3 w! Q1 j! I! C9 n4 w1 ^膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
# j# p& p3 h0 y昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
8 ^" w7 b+ z. \' k- D外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
% x C q! z. ^又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并% e4 l' V! K; G3 d2 V p: G
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
3 \" M0 g* F5 O" U8 G, A5 G, t7 v分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院; N( U/ v4 F5 }0 `. i* {
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
8 l" R1 y* f/ P9 I- r" n之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。9 F0 G) ], C. q6 }2 d6 Z
/ c# O0 E; ^, ~2 R 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
# u% t: m; y# r) B割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经) g4 I" G: d6 ^ p: U
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
. `- T2 n2 B6 D+ L6 M( G5 x3 n上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
5 V. @7 G* r8 c5 P1 |同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
- Q$ H1 j1 b% C8 l/ x术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
r- c1 \- Z: s" u做出完美的角膜瓣。/ v; b+ w( R2 f, \$ g
, I' I$ A, h. I! Z+ z. V; T L 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
3 a5 \' p f( ?; C0 m质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装) Y6 X" w% C# y$ u7 ]
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的+ r- L E% [% V- P
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪! U2 O) g( N8 w/ G3 \1 k
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激+ ^! C" D) b4 ^" O& u A! U$ ^
光能量与预先电脑计算好的有差距。
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
( M* p; Z* q, |% h% V不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它7 i. n" @. n1 P0 \9 y) l
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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