经方众谈：（23）桂芍知母汤

Acup2 · 发表于 2018-9-10 18:34

23．桂芍知母汤

桂枝四两(12克) 芍药三两(9克) 甘草二两(6克) 麻黄二两(6克) 生姜五两(15克) 白术五两(15克) 知母四两(12克) 防风四两(12克) 附子二枚(炮)(12克)
【用法】上九味, 以水七升, 煮取二升, 温服七合, 日三服(现代用法：水煎两次, 温服)。

【原文】诸肢节疼痛, 身体魁赢, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五•八)

【解说】本证为久痹历节之证, 乃病久正虚, 风寒湿侵入筋骨关节, 营卫不利, 气血凝涩所致, 以身体瘦弱, 关节肿大、变形、剧烈疼痛, 头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久, 有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿, 温经散寒, 滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成, 方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之, 表里兼顾, 阴阳并调, 气血同治, 实为治风湿历节反复发作之良方。

名家经验谈:

陆渊雷：本条证治急性关节风湿病, 其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。

汤本求真：本条《指金匮条》是述慢性关节炎, 尤其如畸形性关节炎之症治。

尾台榕堂：防己黄芪汤治风毒肿, 附骨疽、穿踝疽, 稠脓已歇, 稀脓不止, 或痛或不痛, 身体瘦削, 或见浮肿者, 若恶寒下利者更加附子佳。

按：本方治脓毒性关节炎, 兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。

华冈青洲说：桂枝加术附有治闭不回, 有回气不循之效。葛根加术附治血闭不回致血弥凝者, 有行血凝滞之效。（按：血当改作液体。）越婢加术附, 解水毒之留滞, 故风湿、痛风、热痛治之颇佳。

按：本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿, 烦热。合方加防风治头眩痛, 身体痛, 骨节痛。

参华冈氏说本方加葛根、石膏, 则又含三个方意。

汤本氏以为防风近似葛根, 而实践观察解凝滞, 防风则无能, 知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状, 全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效, 虽乃是假说, 而临床是符合事实的。（血浆变异加石膏, 体液凝滞加葛根防己的效应, 当前科学虽不能作证。）

名家经验:

头麻, 舌麻, 水肿, 臌胀, 风湿热痹, 寒痹, 鹤膝风, 肩周炎, 原发性坐骨神经痛, 马尾神经炎, 深部组织炎, 深静脉血栓形成, 类风湿性关节炎, 肺心病伴心衰, 慢性支气管炎, 麻疹并发肺炎, 颈椎病。

临床上头痛、头昏每每多见, 而以头麻为主症者则鲜见。《医学入门》曰：“麻, 气虚也。……盖麻犹之痹, 虽不知痛痒, 尚觉气微流行。”头麻, 上焦痹也；伴见下肢浮肿, 下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之说, 投以桂枝芍药知母汤, 疗效满意。

舌麻, 可称“舌痹”, 属“上焦痹”。用桂枝芍药知母汤加味治疗与上例头麻系同一机理, 疗效亦满意。笔者除以桂枝芍药知母汤治疗头麻、舌麻外, 常与阳和汤、麻黄附子细辛汤合方, 治疗阳虚寒湿型坐骨神经痛 (属于中医“筋痹”), 亦获效验。

水肿一症, 病因复杂, 有因于外邪者, 有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法。四川名老中医刘梓衡先生五世家传, 他家祖和父辈借用桂枝芍药知母汤治通身肿胀, 汗利兼施, 往往有效。刘老认为桂枝芍药知母汤较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到(刘梓衡.临床经验回忆录.四川人民出版社, 1980：13)。笔者继本案后10年来临床验证达百例, 均效。

臌胀, 病因病机甚为复杂, 其治疗或攻或补, 或攻补兼施, 皆需视具体病情而定。消除腹水, 需经利尿, 中西医认识一致, 而汗利兼施, 似更周全。桂枝芍药知母汤治疗水肿有效, 推广用于臌胀病之消除腹水, 可为一法, 本案即是佐证。其应用要点在知母量倍于附子, 既可抑桂附之温燥, 又具下水消肿之功效。

桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功, 并有温振心阳之用, 用于水气凌心, 亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮, 以增益肺利水之力。

本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比, 虽化痰涤饮, 敛肺止咳之功稍逊, 而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾, 开不伤气, 补不滞气, 正治而兼活法, 易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎, 咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。

胡建华胡老治关节痛,一生只用一方就是本方加减得奇效。

很多治痛名家喜用本方如焦老, 岳老,等等。

桂芍知母汤乃张仲景《金匮》历节病篇之名方, 经方也。原文：“诸肢节疼痛, 身体尪赢, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉, 麻黄, 附子, 防风, 白术, 生姜祛风散寒除湿, 知母, 芍芍清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄, 热重知母白芍重之, 甚则可加桑枝, 地龙, 忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可。

施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之, 辨证施治, 每收佳效。

然而在临证时遇顽痹证患者, 其因久治不愈, 故来诊时往往欲求速效,服药数日效佳痛减尚可, 数日不效者往往不再复诊, 甚者有服药数日疼痛加重, 药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节, 方始悟之。其论曰：“临床上, 在辨证无误的情况下, 用药后可出现三种治疗反应, 一是药后症减, 二是药后平平, 三是药后症剧。对于第一种情况, 守方较易；对于第二种情况则守方较难, 往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难, 往往遇此迷茫不解, 杂药乱投。对药后症减者, 不能简单地守方续进, 而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出, 进行个别药物的调整或次要药物的取舍, 但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者, 多是症重药轻而致, 虽守原方, 然须重其制而用之（或加重主药用量, 或再增主病药物）, 集中优势以攻顽克坚。药后症剧者,乃药力生效, 外邪欲透之故, 可守方续进, 以待佳效。大量临床事实可证明此论。”

由于现代西医西药的大量应用, 许多风湿痹证患者往往服用西药, 虽不能愈病, 但服其药则痛止或轻, 一旦服用中药, 往往自行停服西药, 所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后, 遇顽痹患者, 首先向其讲明此理, 告知如果服后疼痛加重, 是药力达病所之前奏, 等药力胜病自然痊愈, 服西药者则主张不可骤停服之, 等药物生效后缓慢减服至停方可。

近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻, 医者不可不读。论曰：

“历节一证, 有纯寒者, 有纯热者, 有寒热夹杂者。纯寒者, 《金匮》已有乌头汤之治, 其病多无汗, 历节疼痛, 屈伸不利, 痛处作肿, 冷而不热, 体反瘦削, 脉必沉细, 体必虚赢, 其病因由肝肾不足, 筋骨素弱。沉寒痼里, 深入骨节, 乌头汤用之固灵, 然必佐以温补肝肾, 血肉有情之品, 多服久服, 方收全功。亦有体未大虚, 重受寒湿, 流入关节, 阳气闭塞不通而成者, 用麻黄附子细辛汤以开之, 其愈较速, 曾经验过。惟有一层切须注意, 则病者毫无一身热证可见者, 方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪, 逗留关节, 久则郁而化热, 其症历节疼痛相同, 惟多有汗, 或汗出而黄, 痛处肿甚, 热而不冷, 脉必带数, 病必延久, 治方宜寒热并用, 如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重, 清润过轻, 恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法, 用桂枝温散通营, 白虎清化郁热, 较之《金匮》桂枝芍药知母汤, 已大相径庭。用治寒郁化热, 热甚于寒者, 甚为有效。近人多仿用之。若再不应, 可进一步用桂枝羚羊法, 羚羊清热通络, 胜于白虎, 以石膏仅能清热, 而少流通之性也, 仍与桂枝同用者, 以热从寒而化, 寒为主体, 祛寒之药仍不可少, 惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者, 其痛处黄肿, 发热更甚, 拒按作痛, 按之烙手, 脉必弦数, 舌必红绛, 初由血虚有热之体, 复感风寒, 邪留于骨节, 血虚则生热, 风胜则化热, 素蕴之热, 与邪合化, 两热相合, 两阳相并, 肝火沸腾, 流窜关节, 无所不至, 此时若用温通经络成方, 必致助其火焰, 即桂枝白虎之桂亦不可用, 惟有大剂清肝凉营, 泄风化热, 庶能平其燎原之势, 《千金》有羚羊散, 犀角散二方, 即为历节纯热证者之妙治。”

名家经验:

乌头汤和桂芍知母汤在治疗痛风上的区别：

乌头汤：痛明显剧烈, 疼痛不可屈伸, 局部冷。桂芍知母汤：局部红肿热痛, 甚至关节变形。
乌头汤对于年级大的和体质较虚的人可能效果不太好；换为桂芍知母汤反而好些（局部未必有红和热）；

乌头汤, 乌头煎（治疗寒疝）等乌头类方表明乌头对于厥阴经之病效果好。骨头边边有点像软骨啦, 或者连着筋的那些部分, 那乌头就比较能处理。桂芍知母汤治疗的病例, 大痛消失后消失不了肿胀, 该肿胀需要用几个月的大黄蛰虫丸才会慢慢消掉。

如果用桂芍知母汤治疗的是普通关节炎, 而不是痛风, 有可能会出现病情不再明显改善的情况, 这可能是因为体质变虚了。这时候需要用黄芪五物汤。

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