对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

6 Y# J7 \& c8 V  ?　　Linchuang
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　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
8 R* l: x4 D" u( V* d( v: K3 W( C* `一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
( b! n( A$ M+ @规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？

: p! M( Q7 I9 Q0 B8 D$ A. }% e　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
  S" U& A, n# E, t' t' K  j学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
/ F& g+ w" q/ H; bof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
+ e4 H9 S% S3 pby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
) a' G) z7 G+ a: @6 @6 V4 k* vrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
- n8 _1 m/ g. N1 Qof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
9 N+ x/ `, K- j* f的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
& e8 k* ^2 d, @0 |1 U% D通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
/ h0 W2 R  C' m- q0 @% l7 }人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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( o- c/ W5 k% N( b9 ~　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。
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" z8 Z& h* T! |2 S' C( D　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？

' X# n9 W( G, z3 \' A  X& p　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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) h1 D$ p; C) b9 P5 M# e  g$ y! P　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
4 I  j' C7 z- O5 e除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
" }  @- ^. H: o# O) b* I容忽视。
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　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
* m+ d* Y) p2 G! o难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
$ H6 J8 _3 J+ r* K“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
. j6 i8 n2 r: R& O7 [; m但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
' ^$ k" `- \/ x: W. t! z+ p( T感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
4 a8 o9 }- i3 \/ x0 o. V常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
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　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
7 V5 D" G; C; {" o/ ?  b% _3 Z后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
7 z& p9 M0 B% Q  ~4 F2 T* D3 k" O发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
& y" H2 a8 X3 ]: C4 m难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
" T6 B# S% r, q4 u, M2 G0 O/ R炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
# S. N& {* O/ _% N6 X$ c+ t! u评，有时是把其他疾病误作了感冒。

1 F# W2 L# ?$ n6 d& C' e$ H　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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( r6 _! x: J0 H　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
6 W. r0 Q1 f9 L1 z0 @应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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6 h8 k' V( L7 |% U4 w- @! w: l　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
/ M; _( p( R8 X) z7 y. _患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
/ |3 R0 [, }2 @4 z2 R$ D不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
7 M" {1 m/ S, B( [理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
- L" r3 U' W; x' n  D& _9 h出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
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+ Y9 k1 {6 S* W' a+ O7 ?2 E4 D' z7 r　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
- A# d4 X5 b: j: R利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
: z! X: G( s0 `* k; j& |) |很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
: c9 P3 Q- p. s4 W( n呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
$ Q9 \3 |% H( o; s5 b韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
. g8 @9 r4 L" |2 q! Z  c细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
' |( Q$ J( U: M- K的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
/ @) L' J" @+ R: _) D有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
9 x: \% X% v" L2 ~# k. |利巴韦林（病毒唑）。

: s$ c# ~8 o8 b- k　　关于循证医学

  [/ v7 N4 s9 K# h4 U! u* w　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
2 p( j/ \/ L, z8 {为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
: l6 @5 D+ Q1 |/ ?- F, c" }; Z领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
/ `4 O; P3 Z* L# t3 e科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

　　专业内外的互动

6 `! O6 ^1 ]0 u( u) O7 ?$ w, S; k1 o　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
" P; w6 N+ C& x( ?1 T- ~技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
" L2 X% O7 ?; B4 s: I批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

3 l# n8 L6 f) J' t, k# N! V　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
+ N" X3 ?' k9 m; B4 |" b自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
/ N' a# o- u4 a$ ?* Chttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008