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对感冒的认识是一面镜子, n- z5 y; \" X' X1 Q0 e$ d
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Linchuang
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4 s9 K$ g6 T0 _2 {8 M8 l$ t 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是; E7 E2 A) R. `9 O
一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业
' o; |( A- A* }6 ~$ U: U, G. E规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,
, o3 g8 k: W& F以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。; _" [0 w, p8 f3 d- S8 f3 C
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒
7 `$ e, R6 m# p2 B/ }) l3 a# ]的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。3 M9 ~6 L2 m, U9 j5 E% E2 _ @
2 i2 l& Z3 q& @6 f 什么是感冒?* `) X; z2 F+ u* d0 y
& s3 J* ]" O! R9 {$ h! z8 ] 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病. F+ l5 j1 J( B8 m
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 9 q/ J$ ?3 s5 e f
of Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, + }) y' x" f; \
2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used
" h2 S: M5 t7 F% {* x' @5 I% ]by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
" v m" \- X3 }# a# A7 @respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
) c* p: {( @+ U; ~$ |8 [implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a ( v) u @) Z9 c! G K" T
group of diseases caused, for most part, by members of five families
6 l1 M3 T+ R# j' hof viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群, t, [0 b7 y5 S' `$ m
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普
0 S% k a1 B) t' h5 _通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
9 J! t3 b6 V/ r$ D窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
( y7 B* m4 ]3 N% w3 r$ |+ W: k毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
% X8 m i ^% n2 |* N! a$ b. i球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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0 c: O3 p$ I: f9 i 普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成
" u. X( ~. X: w% U0 Y1 A& G9 H人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。: Y' b0 @0 r; C; i4 n R1 S
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上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
5 N0 `( k, N8 l5 }上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺
* H! ]* L: b3 S: o7 B8 Z部等部位的继发细菌感染。
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,' \5 q7 k; L/ v0 _) u
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药, _0 O& Y9 y# N7 B$ C2 V
和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头
" S" z$ @" v7 L+ b5 J痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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; ~8 J9 z. [% A1 K( l% w8 N 普通感冒要不要用抗菌药?, u" G6 N3 i4 c' F& z0 I
9 w% a- n, N; ]2 {/ @3 I& `) `% M 对这个问题的回答是肯定的:不需要!& m' p" ~9 k# w; J) K
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药?, P7 c* E' P% y ^
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等3 y' C& s: }' }5 i5 c9 R
因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
% m& g& S0 q8 C; S$ Q- b8 O容忽视。/ V+ o" n0 w- H% C2 E
1 f! ^* [! m g 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大
3 p, [; g1 H' D( n4 H' K几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困( X& K# Q" m: U& z% U
难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似
# o" o. }# O0 f: X! ]) y“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,8 L G% C8 U. l. A
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
4 f; j) \( |- Y6 T Y感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种' Z, P& r! _% X4 a
常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
8 g5 d& E6 w. M, H间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
- ?, |" A, Y3 n9 H3 B$ ?2 E展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒; \7 O6 j$ g" S* O. P8 B3 u
的病人进行病原学检测。8 S3 D) k# y$ ~! i; Z. [
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在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病
2 N6 P) R- A7 I6 _! `. E人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查3 e7 G& w' q! B3 \* i
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、! }% L5 y2 \. }/ y# w) Z6 T) [: p ^
发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾
( Z( Y/ H* L4 t1 X: H0 F病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:7 M. e ~6 z) d
动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很7 |$ B% S% i1 M/ i" y
可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困" Z0 j- ?6 i: {) d
难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
: M6 o3 W5 w' a9 J7 T7 ^3 {1 \: q是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医
: e# Q& V* O# t$ Z# T) }生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。' q) E6 z, Z! ^. j2 a
- y, S* X$ S# |7 \/ L. c8 p 另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道4 x: L( s, }0 |! [2 [; J
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”* Z/ L8 Z* H! S3 c( W m
的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管- o, M3 \# F4 u- W" I
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批7 y' Q9 A+ a$ n- n( w) S% L
评,有时是把其他疾病误作了感冒。# z- ~& }3 A3 L1 a/ u+ p2 ]4 |6 ^
( {& E& v& \- P5 g1 \+ D% u 国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,# I( K5 J& v+ H9 H
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。0 o, V- H% U6 P2 g
/ \9 K! b7 F% ^- a% x5 I3 O+ C) F 应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些' a1 V/ `; J7 c
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很) A2 P2 Q( F4 \6 x; y+ ? D
不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得
6 ~6 e9 h" c1 o" _5 Q+ y% @不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医
* x3 v7 S: i- P i$ ~- y1 B德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以( Y* l& y( Z7 ~7 E7 P# f% Y
理直气壮拒绝此类不当要求。
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普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
# W; i+ m9 A3 r- M. K染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,! P9 D# s6 Y: F: _$ a
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因: r9 _6 y5 u) M" Y! W' l0 o
如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后: S, F8 O: } q% _1 ^) P5 i
良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌
% G% v6 _6 D! |6 \1 G8 B入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选
0 ^+ i$ y2 z# {0 W( _& |* S; c出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病
O. N' \" g, I5 x r7 m采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上7 T6 n! I6 M& b8 I7 H& d) C, _
升,造成严重的公共卫生危机。' {5 r+ K, v# M6 p' o6 d, k
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消/ D S& E% G) @6 _5 x% o! H
其行医资格。- I" y% E5 f: G$ w" O' D6 E
, p5 D/ w2 O+ @9 E9 N
在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用+ U7 P O* w p9 v0 _
利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但
6 }( S0 S9 d5 V+ k- m很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类
" r* W& n3 q+ W6 |9 ^呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴
8 w" A' K2 Z1 a! L# G% M韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的- l. ^: X- d( c7 s
细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起4 t$ i/ s' w7 U1 U' _/ i% B
的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦/ F+ U) |* C" O- \* P+ j
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林$ b. i5 S) N2 ]3 n% C D: R- d, ]
有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝9 y9 ~7 q# X) |
利巴韦林(病毒唑)。 \- V9 L: @. K
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关于循证医学
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3 U5 j u" [. m1 G( _5 g3 p$ @4 N 循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。
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$ Q- z: Z% k4 l: ^7 c- K 首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但
) ]* |0 U7 y; `' q; R$ t% K h/ E% I问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的
; s. u( A( P& r" w6 }尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
( ^5 ~6 b( i0 f1 a& g* ?# M. D菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?# N% L" W) u8 H/ |0 L: o t
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其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化" M) i- P! X6 C5 B! S
为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证1 t1 Y6 r3 ^$ [$ G4 L5 h
思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、) f+ ]; f0 H# l/ C
爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作) B. s" y. ?! H( {$ b5 k# Y
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
4 r5 {/ r3 h6 |领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
. t% d: {& z! ]# U题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到5 H, r- H4 G4 \4 _# k. Y; M5 H
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误! J3 h, ^3 V: {+ _* A9 x
的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。& u/ \3 o7 a- z0 j4 T
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专业内外的互动- n1 C: X; V' [ ^' I* p
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗
5 u) s X8 S) f% ^( t技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
- R+ l, y, ]2 r" Q& j3 D E8 z: M批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚
2 m7 g' H+ j, A; w; ]; n' A至奉为圭臬的作法。; D3 ^1 `& ]/ k; A" F5 V J' [
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不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人& S" h2 x! o( H6 h4 \+ s) ~# |
自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害% ^: h* z3 I$ u f0 h6 I# L
人、害己。
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3 u. E% z" Z- y( s8 J' v. qhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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