对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
2 {( C  j) ?2 v% a) ]1 j
　　Linchuang

, i# w  U+ b% R2 W　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
7 e2 o2 P  q( e; L  o$ e3 f) g以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
' K6 }: {; ]) g* f
8 H2 \$ b) B- }7 ]2 d+ F& q　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
# ~2 Q, i' ~! }学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
, p; p/ N: u! Pof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
  X8 A6 ]& `  k; A! I* [- @implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
1 h/ Z8 E- m$ f+ C- T1 N, l% d2 Bgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
( Y7 n* k- S1 bof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
) j) Z0 z* \) G; J' c0 v' c的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

( F) S+ I4 d/ c6 D+ ?3 m. B　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
+ j% K) V2 V7 ^( e人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
8 H4 d; u( I! N; a. ^' ?部等部位的继发细菌感染。
" w) @, s7 J( s+ r: `
　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
1 y5 e6 z) d: K# R+ O6 p; T; [和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
" |4 Z4 @3 u/ N) k) {# A痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
/ T* U% c- F% Z; t& n: V& Z
4 G! {8 p& S6 s# q) I　　普通感冒要不要用抗菌药？

+ H2 ]2 D- l9 M3 ^' E  n* w　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

/ I5 _! d0 o) E0 r- A7 T8 b　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
4 }% K$ i% ~5 ^0 s容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
" `8 Y) s+ |1 ?几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
3 W8 F" {) ]. X1 l; Y  B- A“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
1 m7 r3 ?' ~/ U. r* ]+ Y" T: k但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
: x0 i: v, }" A, G, d0 L" b; W. Q感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
% Q* M6 }9 T7 n# E常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
$ i4 _8 P! j$ Y5 |展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
7 X8 z- y3 T3 y7 W$ n1 T7 V的病人进行病原学检测。
1 g. X2 y& @* \! w1 I
　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
5 t6 z- [+ l" f! W# p- M1 D% l后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
7 @: D5 Q% ^" P$ Q6 N1 r) I$ _发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
+ L" |, f- A/ s6 w$ x, X) b动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
9 u" E! A& t+ C( T可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
2 R' a6 F+ g, t) n4 U0 ]  L/ ^是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

2 p# `. v3 i+ F0 s　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
% t4 z8 N. U: U/ t7 E. q3 K. g2 f的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
# z& `7 m7 O  \  Y9 b评，有时是把其他疾病误作了感冒。

+ l+ j% R2 Z) d; F- a# r- Y　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
! \/ C1 o+ T7 {% v
, l( c; j$ \0 u1 F　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
- `9 D! i0 f) ?0 u8 T应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

' t$ M3 I: p0 \4 ]* P　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
9 C) c+ E5 b  D& @$ S+ W; p患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
8 `- H2 n+ i! R' N5 G6 A不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
& u1 r8 F, g2 p. j* |理直气壮拒绝此类不当要求。
3 w( S1 b0 g8 O; }
' @+ Q) K) P" N' g% P* M; }　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
# ^1 A9 A& z" j8 N7 K, p8 E采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
1 P' d. P9 z: l: {" S& z, n
5 X% ]" N9 b7 b　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
  [( k' `# A, t) R& }) `5 e' Q$ W' B其行医资格。
8 b6 s) J" q1 C0 {
　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
5 R$ w( R4 H6 N* q( W4 o有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
4 V3 D# Y: a: g9 x/ i) N( f利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
1 |% S: v+ u6 b6 @! G
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
4 ?7 q& `( d; h尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
" s# Y8 k. }5 S- V% O0 }/ `菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
9 \& x; D8 u* w8 z  Z$ ~" m( ?
4 [; s- Z( ^. \+ V　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
# D" I( ~3 a1 J2 Z; V" w5 `为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

- }1 g/ o% j( @$ l　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
& D9 B2 F& U) }& ^循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
: H8 R$ v2 _8 D( M2 }的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
+ b; m" K& b3 n
- j  E1 i4 o) ~! j. ?. i# y5 ~　　专业内外的互动

" ]/ b+ O4 E3 u; O　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
' O1 J! K/ ^; Z( |0 [技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
: E! e" T+ [2 c+ s; j9 J% J* G批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
% f5 I/ I; w0 L. M6 F至奉为圭臬的作法。

5 P2 b! _$ z3 t- y+ k& E, w4 |　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。
- o$ S6 q% z; P8 c3 }7 o* L$ ]
(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008