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准分子激光手术的设计瑕疵/ Z0 }! ~' h, U
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作者：张定兴
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
' t5 e5 X! Y& V3 f科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全( e8 u% x' W- P# Q! n" S$ m
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理# }* j) k0 X( ?' C/ B
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿% w; C; h3 L9 S7 P0 `+ M3 z" l
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
! U0 x y# ]) D# k% a: ~. X并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗- a7 w* C5 H4 v4 q8 K
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
7 }" e2 L! t2 u; }* V: J统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症' Z& d( y" B! |, d9 z
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很# j4 d; @/ Z, F3 {
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
& c6 [$ w; |# s) V$ \6 a+ T$ f' r豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
2 V1 O$ G. W% R5 B8 s' n: c由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立# |% a: r" g0 _8 U& \
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。( U+ ?0 @# l, g. _! O; S3 C
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行5 t, @7 m s6 i9 q9 l, M& n
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
' g9 d1 B0 D( D( N& r1 a有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
) _ K2 N) O! R正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们0 {& E1 C% I. v0 W, G' l! |
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。1 K) a; ?3 M# y! R+ x
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
f/ f+ r8 Z) g# m9 k6 H' M! }8 N直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微5 f5 |" I; m/ |* C, I- g: u
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制) W: q" w. H" z( i; p
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
! P6 i, B5 P) c" b4 ]覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
, S; [6 ~ I; z& M! O0 z光不正。
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切, D' C5 F* P/ s" |# G4 A T& s
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜) }8 g+ M* Q. C7 S. k
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反: l% R: U! t3 i! n- T: o
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
& H$ U& |* _- K$ h# Y, s使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的. q1 b6 O9 |# [) q! T; P) p
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形) y1 [* F" k$ r* {
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
) H1 ]0 f6 O, y. D# i' [. P) a镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，2 Q3 ?0 [+ T3 v; g R
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
. r# O8 h; o( V2 V, j; q/ Y则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生! x) p$ B' q1 l" u
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
2 E" m @# @! j) l# F6 s0 M在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
7 D2 w# O" m8 w. G( s手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜# p# T( N# {6 h# E* ^) k
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角, h) ]) b; H8 O* C1 o2 d
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是7 f2 o' M$ H* D1 j, c+ c" a
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另+ Y2 a4 I2 a) E; v8 D
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是) n2 n6 `$ u; n G
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
1 q. S0 Q" u& u4 X& x发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
- e) i2 A$ l% q4 F分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
4 P8 T$ X$ W8 g. D. u病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分# N1 Y' z6 \; h) b
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切/ E, V5 k6 A1 F9 ]1 F4 J
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
, h$ d, M$ X: R8 D* y( m对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床4 X6 k2 Q/ z0 M' c7 N
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
1 R- h7 g9 p; r同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手 s: V7 A7 B$ J! A0 ^
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法) V" Z3 q" u$ g
做出完美的角膜瓣。' X" z5 r: i( R' h% z1 r! K5 n$ x
( b# _5 D# r h, ~& f' B/ c+ ^ 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基3 O2 a9 @; ]! H3 O
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装( j& ^/ H! P- ?: ^5 t- A" ~
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的% w, c0 l! x/ v3 w' N6 W, P
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
6 p: O- o4 v. r0 o3 P液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激- A- ^1 N# r& `, t
光能量与预先电脑计算好的有差距。
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4 A* d9 a0 ~+ ^4 |& z* b- s 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
' B/ ] H: K; c- G1 c$ N, s不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它" s8 P; l2 l, i* Y
将逃不过被淘汰的厄运。; G, c! g7 M; T9 R" X6 @
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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