高血压的联合用药，值得借鉴

齐山

     病例一：老年高血压，控制不达标孙阿姨今年65岁，是一位与高血压相伴了20多年的老患者。这么多年来，她先后服用过珍菊降压片、吲达帕胺片等多种药物，目前正在服用替米沙坦片。由于总是不能按时服药，而且经常忘记忌口，所以她的血压一直控制得不太理想，收缩压有时甚至会达到180。

      病例二：四十而立，却已成了“双高”姜先生，有高血压和糖尿病的家族史。三年前，他被确诊为高血压，最近的一次体检又被查出血糖偏高，空腹血糖7.0mmol/L（正常为6.1 mmol/L以下）。只有45岁，但他已经加入了慢性病人群的大军，而且，他的血压偏高，正常血糖值还应相应下调，再加上他的体重超标，他自己也觉得早晚会变成“三高人士”。 对付高血压，到底是用一种药，还是多种药合用？这是很有讲究的。就上面的两位患者来说，他们都应该采取联合用药。

7 ?/ r' e. S( p  ~8 U       下列几类高血压患者，原则上都需要联合用药：①绝大多数Ⅱ级高血压以上患者（收缩压160以上，舒张压100以上）；②合并糖尿病、肾病、心脑血管病等高危因素的高血压患者；③老年高血压患者，尤其是收缩压偏高者；④血压超过控制标准20/10mmHg的高血压患者。 欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会公布高血压治疗“六边形原则” 不同降压药之间的联用 在临床上，针对高血压联合用药有专门的指南，最著名的就是2007年欧洲高血压治疗指南中提到的“六边形原则”。

       但对于普通患者，这样专业的方案过于复杂，大家只须记住几种最常用的联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ACEI+钙拮抗剂、ARB+利尿剂、ARB+钙拮抗剂、β阻滞剂+利尿剂、β阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。

       还有一种更为简便的方法，就是选购复方制剂的降压药。相比原有的复方制剂，新型的固定组合复方制剂更为合理和有效，而且基本都可以在药店买到，如安博诺（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）、海捷亚（氯沙坦+氢氯噻嗪）、复代文（缬沙坦+氢氯噻嗪）、百普乐（培哚普利+吲达帕胺）等。这些药物既有不同机理对降压的协同作用，同时也使药物的剂量依赖性不良反应大大降低。像上面的孙女士，可以考虑把降压药更换为海捷亚。
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        降压药与非降压药的联用 他汀类调脂药、阿司匹林、镇静药和钙剂等，虽然不能直接降低血压，但它们可以使高血压患者的动脉粥样硬化、血管栓塞等并发症减少，因此对于降压治疗有直接的帮助。

       下面我们来说说降压药与其他药物的联用原则。 以高血压合并糖尿病为例，其治疗原则与一般糖尿病患者基本相同。像上面的姜先生，他属于伴有高血压的糖尿病前期患者，应采取更加积极的降压和降糖治疗策略，目的是延缓糖尿病的进展，并降低心、脑、肾和外周血管等并发症的危险。建议他采用饮食控制和降低体重为核心的生活方式干预治疗，必要时可选用二甲双胍。 三个原则需谨记 除了上面所说的合理联用不同药物之外，高血压的联合用药还需要考虑以下几个原则： 小剂量联合原则降压药联合用药时，应采取小剂量联合。

, J2 M0 C$ @. c9 h; C( q       多数降压药用一个剂型剂量，少数必要情况下可用两到三个剂型剂量（双氢克尿噻只用半个或一个剂型剂量）。 量加倍、药加种原则当一种首选药的一个剂型剂量无法使血压降低到目标水平时，可将剂量加大1倍，或加用第二种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大1倍，或加用第三种药。

  T1 S$ C+ ~: j) y; F0 a       其他因素同控原则如果高血压患者同时还存在吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等其他危险因素，则必须同时加以控制。 专家点评辽宁省人民医院心血管内科主任医师侯爱洁大量观察研究证实，血压即使稍微高一点，心血管病的危险性也会明显增加。因此，对于高血压，千万别采取不在乎态度，一定要认真对待。如果血压降到正常，只能说明药物的效果，不能说明高血压已被治愈。高血压通常需要终身坚持服药。

      血压稳定地正常以后，有时在严密观察下可以谨慎地小量减药，但不宜停药。否则，多数情况下血压会反弹。高血压是一个慢性病，只有长期坚持服药，才能有效减少其危害。停停吃吃，容易引起血压波动，不仅无益反而有害。如何掌握联合用药，需要由医生来决定，患者了解一些这方面的知识即可。 （本文来源：药学堂）
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       详见链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... dbee&scene=5#rd