经方众谈：（3）桂枝加芍药汤

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3．        桂枝加芍药汤

" P3 [1 R: v9 E3 ?6 j7 m/ m) r桂枝三两（去皮）（9克）芍药六两（18克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擎）（4枚）生姜三两（切）（9克）
! @" h( T& g* j& X  Z# v上五味, 以水七升, 煮取三升,去滓, 温分三服（现代用法：水煎二次温服）。

【用法】水煎温服。
1 }0 J; m4 ?# ]【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛。
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5 ~1 J- j# B* b* t" k" X7 B( _【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第279条：本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者,属太阴也, 桂枝加芍药汤主之。
5 G5 e9 ]  `, {  z  i; ^* ~4 U注解：本太阳病, 依法当发汗解表, 而医反下之, 不但表未解。且因误下, 因使腹肌不和,拘急剧甚, 以至腹满时痛。属太阴者, 专就此腹满时痛的证候而言也。其实此腹满并非太阴病的虚满, 此时痛也非太阴病的寒痛, 是阳证而非阴证。因外未解, 故用桂枝汤以解外, 加芍药量以治腹满痛。
按：桂枝加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加重缓中止痛的作用。有的药房无饴糖,只好用本方, 也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中活血作用。如加五灵脂亦妙。

【辨证要点】据以上的说明, 可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者。
[拘急者, 手足不能自如, 屈伸不便, 如蜷卧恶风之貌。四肢诸阳之本, 因发汗亡阳, 阳虚而有此证。]
现代应用：腹泻,便秘,不安腿综合征。小儿无名腹痛。

8 t: h! c  W$ X: e3 N8 D名家经验谈:
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- r% e  X  e! L, z6 ?  U关于本条的病机,注家有两种分歧：一为本证是否太阴兼太阳表证；一为“大实痛”是阴实或阳实的问题。
  
/ W3 ^& W1 y2 \# `( B8 [* f& a桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解,又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用桂枝汤以解外, 加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍, 方中桂枝仅用三两, 而芍药用了六两。芍药为血分药, 其用量倍于桂枝, 它的敛阴功效则制约了桂枝的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用, 可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”, 而不同于阳明病的腹满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下, 邪陷太阴, 但它是邪在太阴之脉络, 故不是太阴病本证, 而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素, 虽同属太阳病误下, 同属病在太阴, 但太阴功能损伤亦有不同, 此为太阴阳虚不显, 而太阴脉络不和之证, 因此, 持太阳病未解之说, 难以成立。

$ Q1 R( c* R/ Q  }* J关于阴实与阳实之争, 首先应以原文为依据：“大实痛”是继“腹满时痛”而言。“大”者, 言其病势重；“实”者, 邪实拒按, 兼阳明之便秘, 腹满疼痛。由于太阴与阳明为表里, 太阴脾家受邪, 邪气转入阳明, 使阳明腑气不畅, 因而腹满而痛。故此证实为太阴阳明脏腑同病, 但病机重在太阴, 阳明实而不甚.

+ o' l) _  K' O, |名家经验谈:
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( K4 S6 b9 s2 f# N" v, Y! j不安腿综合征（restless leg syndrome, RLS）是以下肢深部出现难以形容的难受状,夜间加重,不能入睡, 只有不停运动肢体才能缓解。本病虽然并无器质性改变, 但严重扰乱患者睡眠, 影响生活质量。目前西医常用多巴胺能药物治疗, 因其不良反应较多, 应用受到限制。

% d0 F9 M8 `1 d% g5 W本病的症状特点可以概括为下肢酸热, 夜间加重, 动则暂缓, 心绪不宁。一项回顾性分析显示, 本病的发生常继发于贫血、妊娠、糖尿病、肾病综合征末期等疾病, 其中最常见于贫血。一项针对血透患者的研究显示, 在血液透析患者中不安腿的发病率达到13％。可见本病多源于大病久病, 阴血不足之证。然阴血不足, 筋脉失养, 可见拘挛抽搐, 症似伤寒论所述“脚挛急”。而本病之腿酸胀、心烦不寐、运动缓解等症为热郁与内的征象。经脉为气血之通道, 阴血不足, 则阳气无以载则运行迟滞, 血瘀脉中, 阳不达四末, 阴火反伏血中。故肢体酸热, 伴心烦不宁。活动下肢可促进局部气血运行, 筋肉得以濡养, 郁热稍得舒展, 使酸胀之感暂减。总结病机为阴虚阳郁, 阴虚为本, 阳郁为标。示, 中药治疗R LS, 能有效缓临床症状, 改善生活质量, 疗效优于多巴丝肼片治疗, 且无不良反应, 患者依从性好, 易于临床推广。
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