经方众谈：（23）桂芍知母汤

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23．        桂芍知母汤
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& k  V7 F. ~; @% l3 a6 Y" ^  V桂枝四两(12克)  芍药三两(9克)  甘草二两(6克)  麻黄二两(6克)  生姜五两(15克)  白术五两(15克)  知母四两(12克)  防风四两(12克)  附子二枚(炮)(12克)
( J9 K* p0 Y; A【用法】上九味, 以水七升, 煮取二升, 温服七合, 日三服(现代用法：水煎两次, 温服)。

【原文】诸肢节疼痛, 身体魁赢, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五•八)
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3 f' @' c, ]$ Y【解说】本证为久痹历节之证, 乃病久正虚, 风寒湿侵入筋骨关节, 营卫不利, 气血凝涩所致, 以身体瘦弱, 关节肿大、变形、剧烈疼痛, 头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久, 有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿, 温经散寒, 滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成, 方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之, 表里兼顾, 阴阳并调, 气血同治, 实为治风湿历节反复发作之良方。

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陆渊雷：本条证治急性关节风湿病, 其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。

, j% g8 B9 F- C. K汤本求真：本条《指金匮条》是述慢性关节炎, 尤其如畸形性关节炎之症治。
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; r7 t% t7 [# P. d: o2 d" P尾台榕堂：防己黄芪汤治风毒肿, 附骨疽、穿踝疽, 稠脓已歇, 稀脓不止, 或痛或不痛, 身体瘦削, 或见浮肿者, 若恶寒下利者更加附子佳。

按：本方治脓毒性关节炎, 兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。

- h* s7 n# Z( {" M0 ]) E% u; G华冈青洲说：桂枝加术附有治闭不回, 有回气不循之效。葛根加术附治血闭不回致血弥凝者, 有行血凝滞之效。（按：血当改作液体。）越婢加术附, 解水毒之留滞, 故风湿、痛风、热痛治之颇佳。
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2 o$ a" N+ }! m/ B& @' V5 C按：本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿, 烦热。合方加防风治头眩痛, 身体痛, 骨节痛。
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  c. e3 B: r8 `: X, [" ^) D参华冈氏说本方加葛根、石膏, 则又含三个方意。

汤本氏以为防风近似葛根, 而实践观察解凝滞, 防风则无能, 知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状, 全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效, 虽乃是假说, 而临床是符合事实的。（血浆变异加石膏, 体液凝滞加葛根防己的效应, 当前科学虽不能作证。）
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( ?) j! |/ v. Z名家经验:
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% u: K+ _; B9 J+ V; ^' n$ C头麻, 舌麻, 水肿, 臌胀, 风湿热痹, 寒痹, 鹤膝风, 肩周炎, 原发性坐骨神经痛, 马尾神经炎, 深部组织炎, 深静脉血栓形成, 类风湿性关节炎, 肺心病伴心衰, 慢性支气管炎, 麻疹并发肺炎, 颈椎病。
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临床上头痛、头昏每每多见, 而以头麻为主症者则鲜见。《医学入门》曰：“麻, 气虚也。……盖麻犹之痹, 虽不知痛痒, 尚觉气微流行。”头麻, 上焦痹也；伴见下肢浮肿, 下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之说, 投以桂枝芍药知母汤, 疗效满意。
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. V" [1 @1 t$ c) W0 G舌麻, 可称“舌痹”, 属“上焦痹”。用桂枝芍药知母汤加味治疗与上例头麻系同一机理, 疗效亦满意。笔者除以桂枝芍药知母汤治疗头麻、舌麻外, 常与阳和汤、麻黄附子细辛汤合方, 治疗阳虚寒湿型坐骨神经痛 (属于中医“筋痹”), 亦获效验。
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/ p* {; s1 ~9 C! E2 i1 p# ?水肿一症, 病因复杂, 有因于外邪者, 有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法。四川名老中医刘梓衡先生五世家传, 他家祖和父辈借用桂枝芍药知母汤治通身肿胀, 汗利兼施, 往往有效。刘老认为桂枝芍药知母汤较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到(刘梓衡.临床经验回忆录.四川人民出版社, 1980：13)。笔者继本案后10年来临床验证达百例, 均效。

臌胀, 病因病机甚为复杂, 其治疗或攻或补, 或攻补兼施, 皆需视具体病情而定。消除腹水, 需经利尿, 中西医认识一致, 而汗利兼施, 似更周全。桂枝芍药知母汤治疗水肿有效, 推广用于臌胀病之消除腹水, 可为一法, 本案即是佐证。其应用要点在知母量倍于附子, 既可抑桂附之温燥, 又具下水消肿之功效。
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桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功, 并有温振心阳之用, 用于水气凌心, 亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮, 以增益肺利水之力。

本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比, 虽化痰涤饮, 敛肺止咳之功稍逊, 而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾, 开不伤气, 补不滞气, 正治而兼活法, 易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎, 咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。
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胡建华胡老治关节痛,一生只用一方就是本方加减得奇效。
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5 U7 ^& [# i# a' Y7 r很多治痛名家喜用本方如焦老, 岳老,等等。

  J* r% E+ `" j( G* {! K$ M! N桂芍知母汤乃张仲景《金匮》历节病篇之名方, 经方也。原文：“诸肢节疼痛, 身体尪赢, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉, 麻黄, 附子, 防风, 白术, 生姜祛风散寒除湿, 知母, 芍芍清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄, 热重知母白芍重之, 甚则可加桑枝, 地龙, 忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可。

( h+ G% _% N' h$ k5 F. f施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之, 辨证施治, 每收佳效。

) D3 G9 X# l5 g; _然而在临证时遇顽痹证患者, 其因久治不愈, 故来诊时往往欲求速效,服药数日效佳痛减尚可, 数日不效者往往不再复诊, 甚者有服药数日疼痛加重, 药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节, 方始悟之。其论曰：“临床上, 在辨证无误的情况下, 用药后可出现三种治疗反应, 一是药后症减, 二是药后平平, 三是药后症剧。对于第一种情况, 守方较易；对于第二种情况则守方较难, 往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难, 往往遇此迷茫不解, 杂药乱投。对药后症减者, 不能简单地守方续进, 而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出, 进行个别药物的调整或次要药物的取舍, 但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者, 多是症重药轻而致, 虽守原方, 然须重其制而用之（或加重主药用量, 或再增主病药物）, 集中优势以攻顽克坚。药后症剧者,乃药力生效, 外邪欲透之故, 可守方续进, 以待佳效。大量临床事实可证明此论。”

8 _4 D. ?, T) ?3 d5 s由于现代西医西药的大量应用, 许多风湿痹证患者往往服用西药, 虽不能愈病, 但服其药则痛止或轻, 一旦服用中药, 往往自行停服西药, 所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后, 遇顽痹患者, 首先向其讲明此理, 告知如果服后疼痛加重, 是药力达病所之前奏, 等药力胜病自然痊愈, 服西药者则主张不可骤停服之, 等药物生效后缓慢减服至停方可。
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近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻, 医者不可不读。论曰：

8 |1 _* P- l# \, @7 ]# A. c& X  j“历节一证, 有纯寒者, 有纯热者, 有寒热夹杂者。纯寒者, 《金匮》已有乌头汤之治, 其病多无汗, 历节疼痛, 屈伸不利, 痛处作肿, 冷而不热, 体反瘦削, 脉必沉细, 体必虚赢, 其病因由肝肾不足, 筋骨素弱。沉寒痼里, 深入骨节, 乌头汤用之固灵, 然必佐以温补肝肾, 血肉有情之品, 多服久服, 方收全功。亦有体未大虚, 重受寒湿, 流入关节, 阳气闭塞不通而成者, 用麻黄附子细辛汤以开之, 其愈较速, 曾经验过。惟有一层切须注意, 则病者毫无一身热证可见者, 方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪, 逗留关节, 久则郁而化热, 其症历节疼痛相同, 惟多有汗, 或汗出而黄, 痛处肿甚, 热而不冷, 脉必带数, 病必延久, 治方宜寒热并用, 如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重, 清润过轻, 恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法, 用桂枝温散通营, 白虎清化郁热, 较之《金匮》桂枝芍药知母汤, 已大相径庭。用治寒郁化热, 热甚于寒者, 甚为有效。近人多仿用之。若再不应, 可进一步用桂枝羚羊法, 羚羊清热通络, 胜于白虎, 以石膏仅能清热, 而少流通之性也, 仍与桂枝同用者, 以热从寒而化, 寒为主体, 祛寒之药仍不可少, 惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者, 其痛处黄肿, 发热更甚, 拒按作痛, 按之烙手, 脉必弦数, 舌必红绛, 初由血虚有热之体, 复感风寒, 邪留于骨节, 血虚则生热, 风胜则化热, 素蕴之热, 与邪合化, 两热相合, 两阳相并, 肝火沸腾, 流窜关节, 无所不至, 此时若用温通经络成方, 必致助其火焰, 即桂枝白虎之桂亦不可用, 惟有大剂清肝凉营, 泄风化热, 庶能平其燎原之势, 《千金》有羚羊散, 犀角散二方, 即为历节纯热证者之妙治。”
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名家经验:

4 b$ |/ q; d0 l- K" [8 T9 f! c$ B乌头汤和桂芍知母汤在治疗痛风上的区别：

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乌头汤：痛明显剧烈, 疼痛不可屈伸, 局部冷。桂芍知母汤：局部红肿热痛, 甚至关节变形。
乌头汤对于年级大的和体质较虚的人可能效果不太好；换为桂芍知母汤反而好些（局部未必有红和热）；

  o0 I4 |6 o! o" T乌头汤, 乌头煎（治疗寒疝）等乌头类方表明乌头对于厥阴经之病效果好。骨头边边有点像软骨啦, 或者连着筋的那些部分, 那乌头就比较能处理。桂芍知母汤治疗的病例, 大痛消失后消失不了肿胀, 该肿胀需要用几个月的大黄蛰虫丸才会慢慢消掉。

如果用桂芍知母汤治疗的是普通关节炎, 而不是痛风, 有可能会出现病情不再明显改善的情况, 这可能是因为体质变虚了。这时候需要用黄芪五物汤。