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对感冒的认识是一面镜子4 ^, s1 B! P3 P4 W$ J# d+ Z9 j
8 O% p: y% Z8 A5 J9 ^( e Linchuang @5 J2 [7 U& i6 Q" c/ E* o7 `0 E! I2 {
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
6 d+ q9 Q& e% z0 n' G0 H一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
! h( C* ]6 ?" I& g规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
9 `* E& j1 L3 P以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。) N- `1 e- ?% C" p
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒* T# {/ Q$ t% U/ z
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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( ~. v! X+ J- n 什么是感冒？
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0 \" s7 }/ c8 r, x, ^$ W% z; K 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病' t! X! x L p2 n# l( \
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice " d% B9 u. O& A' O
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
$ w6 H& ]1 M* E% k4 ?5 T: {# l2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used 5 ?- P7 }! F' B b
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
5 Z3 M# o6 C) s+ R4 orespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
. ~5 t( K" @' j8 [implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a + ?* Q3 E I( l& {9 h4 d
group of diseases caused, for most part, by members of five families 5 @/ M/ H& B a) g0 N) P
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
/ T3 p% m1 r0 n# z; V3 b5 m# ~的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普3 @6 ]9 O. D! i5 W& Z
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
! p: f8 G0 f: Q: F( P% o窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病4 t2 J% }- U# s2 Z! [
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链9 Q. j4 I3 ]; p7 Y! x5 S
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。. W- ~+ e, z& M7 L; ^4 R ]
6 u# o% }8 m w7 m& A7 E 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
) H6 I- |% j( K0 ]人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。 g) T, ^; z# U* z+ M( M
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上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
6 I0 t& h, d! r+ u0 E( W. m, b, P# ~上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺( i( B8 p% C+ S# F5 D2 z# K
部等部位的继发细菌感染。 }; \+ E; n$ e$ g2 Z' x' O
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
C6 L9 j/ p1 X+ s9 c3 X; Z: K且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药0 x6 ~% v9 {+ f$ b
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
+ R$ X# g7 T. \! R3 m痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。 Z2 j6 j( E0 k( C
6 m' D# [: _$ z0 B1 \, |' W 普通感冒要不要用抗菌药？
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0 i2 ^/ G1 d. O3 C) C' C0 O 对这个问题的回答是肯定的：不需要！8 R: D0 n, }: u7 q9 t
; I c5 J6 s- A+ Z 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？6 K- y6 ]3 _/ o3 @/ Z" v, q+ j
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
2 e' p& F" Y4 Q5 A因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
. I1 i0 h3 _4 f5 I0 }! N* G' F0 J容忽视。
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
V/ M; R9 y% Z! s; @& e, `几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困9 k! q; ^+ P- a% e2 S6 S- P- f+ `5 Y/ z
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
0 T. t: _) L8 j4 Y" a“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，) l6 F' I5 o% N+ _
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌+ {% o. {5 z9 H9 ]
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种1 n' e- ]+ a* ?3 v0 W6 b5 t
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时: L7 ?$ V5 x# O! Q3 L2 y* F, n
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开. J: u8 l! ~' N U
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒0 _% l) B- p1 I
的病人进行病原学检测。8 U: g$ ?! r6 o9 }
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病! Q7 Y) D5 T: ]0 ]6 G
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查- e1 e* [+ _) s
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、3 e' G: X( ]1 N8 \2 ^
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾4 D. @% b9 Q! m }$ M( _: ^
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：4 {" x! m s' E
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很! {; T% s. L7 ?5 M
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
9 [# v) e2 I9 b6 u难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的; A3 A4 C* h6 ?. X) `& L$ F
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医$ u8 j6 T* Z+ [9 f* n2 S! Y1 R
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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; p0 |; B- _- c! e. J9 | 另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道& p- V( U& r- `, t3 L
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”8 O, s/ d) {4 @" S% |9 p6 f' ?
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管1 E1 U' y5 U. ~, f7 O
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批; ]6 u: }% a- j @( x9 T; Z; M& Q
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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国内医生在治疗感冒时的常见错误% S& V9 c3 o0 l$ j. a) u& @; J+ a
9 C: p0 |4 @( A$ t 有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
. I `" u6 S) `3 j$ m6 o9 U, C应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。4 T# M) N8 ?% D
' v+ v- G2 H7 i( j1 P2 A 应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
8 h: g2 o0 t" b2 O0 T% u6 z. @患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很2 e/ N* V" V0 Y5 O3 D5 y0 i
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得7 T9 N' _3 i& L7 S L9 c
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
* l$ y3 F; m3 b德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
9 m4 t" R+ r# s, t理直气壮拒绝此类不当要求。9 j! `6 u" c; Z( W
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
* A2 A! H) w( a/ c! W8 u/ ~& u染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
: t, J* Y, r* r5 e尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
) e5 U/ l- P- ]如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后: ~2 ? Y( j/ C" B: u
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌) s0 l! M5 A9 U5 G
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
' x+ E% T6 s! J1 W2 x2 @ l出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病3 ~8 q7 s: I Y1 F9 Q- ?
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
& ]* n& K/ x0 o8 w2 I升，造成严重的公共卫生危机。" z* D, V k5 A& u+ t
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消8 b+ {" n" q1 T
其行医资格。& m; A% g+ r, A1 L9 k9 {$ \
3 Z+ Z" K+ R8 f 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
3 ?6 a# S$ G, p6 y利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但/ e7 E0 q, ~# M, C) b( ]3 C; d
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类" ]2 K) p$ A K8 I5 Z, b: G" e
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴, |) g3 {# _8 _& g
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的3 ]1 O. `. j) F& N+ G3 S) H
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
# O$ X" F" d, i3 ]5 ]的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
( w- J) N+ n1 u; j林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林1 _0 Y. M2 x( F7 K% o0 T: B
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝 n$ R o: m- v3 m
利巴韦林（病毒唑）。- T: o& X( v8 l
2 {# G1 T$ M q 关于循证医学* y$ m/ |5 o6 {7 h
" n, w! C y* T1 n8 h 循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。4 t4 J4 Z% D( s" }8 x& e u8 s
. R1 ]: M6 G: q1 { 首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但; R: b# G/ {8 b
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
6 M$ A- g7 \* Q; f2 a, V尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
" W0 R6 o# W6 [' |* j菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？5 l4 d4 e% M8 ^( ~; ~ O1 m% o) b$ t
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化6 `2 K) f" g4 [
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证% X q+ H$ j. ?* q0 }) C/ `- `
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
; W( u- S6 U. I( M% u爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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6 X& J2 Q I* v, K4 W. W 再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
+ V! O2 N% d+ {0 q( v循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
5 }' h- b9 o% y( m* k& d领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
" c- {8 r( t/ f( T. H4 I6 e. t题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到/ b6 t. Y& Q2 u* G" j) O
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
. U" @3 l& D! Q# o, J3 o- l/ t, q的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。 @+ i/ K, q3 \+ E4 p
% ?5 ~3 K3 C6 S1 Z) C% D 专业内外的互动: v6 z4 S! G: W9 q3 B; z
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
h- r% L* D/ l技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
. K: P# x6 @# f: Y7 j* S: Z1 F批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚. c, [2 n7 p" g- C
至奉为圭臬的作法。! @$ A) i1 q9 V2 g/ g8 g4 q
# T: \6 m; J4 x2 d, `& g2 A 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人4 |/ q2 P7 E @6 K2 y/ ?6 e8 V( \
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
+ _/ i1 e* e& o! ]9 ^人、害己。
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(XYS20080418)
4 U( ?) t# d$ [: [http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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