对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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　　Linchuang
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% \4 O) l# a6 V5 J　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
% s! l" l' q$ e( [规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
0 P9 E( g+ J) H. d/ k
3 Y: O# `% H: z' m, Q　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

8 B- K) E2 g% }　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
8 n6 H, p3 [# j0 e学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
8 C! x7 {4 J( t* c! Mof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
$ V8 i3 A" U* f1 V/ n7 t2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
$ D1 }0 m! u0 f  X; ?3 tby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
  A, D: K" W# _8 y. D4 T! B3 Rrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
4 U( Z  J! v. ^) H5 b' t1 iof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
. j1 U: _( {) y% [3 i毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
& }6 U$ Q" @2 n$ X! Y# p3 [9 p球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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6 A" `5 q% t; i& i* d7 U& r0 f0 W　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
) M; c2 g  }: x) @( F人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
! Y, ]8 x" V. x) O/ [部等部位的继发细菌感染。
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  D+ m- Q$ d3 N- L1 S) w　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
! d  f6 z  h' n2 d0 x且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

& k5 K0 e# f+ G　　普通感冒要不要用抗菌药？

, ?' w9 o8 h) @+ R- z　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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2 Z* o( m$ u3 ?　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
% H2 E% Z. J: Q! N容忽视。
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* A, N- _: n1 ]% W& M　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
" |0 `. G: J, e% ^, P" S几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
+ P+ u9 j8 K9 U2 Q) {5 \. C6 D/ c难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
9 `, b9 P8 _; {& \! v& ^* g# ]“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
1 @' \: t  f2 p' z1 {3 X( x9 V但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
! c" o, R/ \. C6 J9 b0 c4 D7 l间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
1 b8 i4 _& Z! ?, _/ P展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
# w/ p0 L. M( j: Y, i的病人进行病原学检测。
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9 I, @9 v4 {' R　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
) L9 K! y/ F9 M  w# X发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
: e- j: J( L6 U* S病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
* b2 u) S4 [' w动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
& d3 ?" F' O' _/ l$ i难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
' S3 o9 e# c+ ~# `9 C是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
& j: S$ L8 \, J( B' t1 }生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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7 t# `2 p7 ~, {. j! G　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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6 s  P6 V: h) a. D: c3 J/ D4 e1 Z　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
  ]5 `* f9 O% U& |6 Q1 }患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
% L% O" D. f7 p" O# p不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
- M, ~4 O. A2 P" F  m+ I德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
4 G: B+ D# j! c% F' `理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
3 @' _  z7 i- ]% A3 F9 w染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
7 S6 |, o. x6 [" [; ~* S$ n4 g入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
( `$ A: }- v+ G! n8 q4 r) [7 ?升，造成严重的公共卫生危机。

+ u* |8 g0 z4 l, d8 `　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
$ {: P9 a1 Q9 e' z, C其行医资格。
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　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
( b/ _3 Z- F( V& y( g很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
! K. g# z% [& i: U! B5 h9 {的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
% u& V7 a$ F3 e+ {有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。
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　　关于循证医学
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  m  M6 C" \$ L9 G, a: B/ L　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

/ U% o/ b) P; E" P9 z1 j8 A　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
0 ?; ^- {: w, g1 r# @* C6 l, G6 C问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
' U+ h' I! N# @( a/ H菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

: J7 c( {  G4 l% X4 t: ]# j  U　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
7 C0 z; @! I  e6 l) L为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
" B$ }0 S- k) t8 V) W( ]思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
, O, ^$ c3 ?* [9 W  j爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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) ~$ g& a7 g6 z6 J* y) m- N　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
1 `1 A  K, m" i$ X- C# a- Z  ^循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
) s6 W- y7 c" W! C6 k% t# Z. v8 S4 c$ m领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
5 |. e  {+ b2 T0 y  r9 M题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
: F7 t3 c0 {% _9 `1 S+ e科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
5 m6 r; j" C9 D: Y0 b3 g的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

　　专业内外的互动

  e) C$ @* O, K1 ~. Y　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
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2 z6 _2 i- _* u! {  |# C　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008