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准分子激光手术的设计瑕疵( v* w, C- ~6 A7 K+ m" D
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作者:张定兴/ |/ b0 ^. ?. v& C6 E G% T
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今年十月间,美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署,国防部及国家眼3 N% r$ y$ q% s. U
科学学院同时开始进行一项为期三年研究,调查准分子激光手术并发症及其安全% \" Y# r& W A4 J
性。为何联邦政府,对一项眼科手术如此大费周章?自从1989年食物和药品管理& \# Y$ C: |4 b' P" u+ ?, N" ] Z
署核准该项手术以来,现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术,产生20亿3 K; P1 H7 G2 B' E: Y. r J
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
' Y5 s- {4 D4 {0 O/ V2 e0 @+ _并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
\& {7 D1 O1 { o' T% a7 R消费者,包括很多接受手术的人,则认为医生及业者有利益冲突的廉疑,他们的6 q- {( ~) t& f$ g: W. H$ l5 F
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出,手术病发症
/ K9 ]5 c2 ^0 e" f* v0 z0 S* e, U高达百分之三十,而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责,很4 A6 H: F7 M- ^( t* W7 z
多手术医生的不实广告,过度渲染手术效果,隐瞒手术缺点,以致消费者未洞全
% }0 N4 N" t6 `. O: ?4 _豹,就茂然接受手术,手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼,到严重到: I f$ \- H# j% N" \$ P1 U0 j
由于眼力严重损毁,导致精神抑郁,靠药度日,甚至自杀。他们有的要求政府立
& W7 Q6 b; X# [# Q1 x: }例管制医生广告,有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
! [3 U, d/ J! [, `" t# L A: J面对消费者不断的投诉,联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
9 y0 F5 e; k0 S4 I" P公听会。在听证会上,与会者惊奇地听到,很多准分子激光手术中心,竟然都没5 e1 e% C, { V$ |' q k( u) `
有手术并发症的记录。六个月后,政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何,很多眼科医生都知道,目前纠正屈光不
, l/ F7 I- t, V/ A6 }' G0 ~3 }5 j |正的准分子激光手术,有设计瑕疵。眼科医生之中,不乏有屈光不正的人,他们( `, P6 ?: ?& z. `/ S
对眼睛生理结构了如指掌,接受该手术的人数如凤毛麟角。2 u& I0 E8 D8 o$ t2 O
0 J5 W4 ~3 X2 A* _ w* \ 准分子激光手术的程序,是先用角膜板层刀仪器,在眼睛角膜环切330度,% Q' P5 X U/ v% ]' \; }
直径9毫米,深度150-180微米(1000微米=1毫米,人类中央角膜厚度平均550微
/ B4 S4 `5 H& b! l/ x% B5 o米),造出角膜瓣,然后把角膜瓣拨开,把角膜的中层基质暴露,再用电脑控制" t) `! |+ u" }* x
的脉冲激光,把部分电脑计算好的基质组织蒸发(把基质雕薄),最后把角膜瓣
. {: c! b* C' m, L5 u4 y覆盖回原位,手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率,从而克服屈9 ~1 Q" }1 m- o. Z$ _2 _* X& q, h
光不正。
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3 E! e8 p) c2 G' u5 a i0 ?8 x" } 由于眼睛表面的感觉神经,是从角膜周边向中间向心性地延伸,做角膜环切# l; f* E/ Q d9 a2 r
时,会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态,那就是角膜; ^, J$ M$ f/ A0 d/ w- e
去神经化。角膜去神经化后,角膜对外界的感觉不再正常,使正常泪液分泌的反
1 p1 F' B# ^' e* t; S射机制中断,泪液分泌减少,就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少,
3 V3 r+ \: J: | z! ]& [9 ^" a5 }使角膜变得不光滑,减低了投影的清晰度,即便是最完美的手术,术后看景物的4 x. G, Z' l: y
清晰度,颜色对比度,都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说,用眼镜或隐形
# C2 ?- c# X* F. y$ x- M眼镜可以看到1.0的视力,而完美的手术后则只有0.95的视力;用眼镜或隐形眼
& F R) C. m [! C% C# y9 J镜可以看到鲜艳的红色,完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼,
6 n' H$ J' X5 T! d+ `使角膜上皮细胞早老早死,死去上皮细胞脱落,使角膜表面凹凸不平,产生不规$ M6 _' I/ a, q2 u' C* s2 D
则散光,于是视力模糊,有鬼影,有幻圈影。角膜去神经化,也对角膜基质层生
$ y0 S- F( I4 q- a7 `% f8 r( [/ s# f化及机械稳定性发生影响,不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
9 ~4 L0 k5 N+ j" l4 v" k7 J在角膜的基质上,角膜伤口的牢固度,只及原来角膜的百分之二。临床上发现,0 @: |0 @: F, }
手术后十二年,角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼,就可以把角膜
1 S9 r: u. ?5 U( h+ Q6 x瓣移位,于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角2 G7 H( Z0 v% B7 B+ _ T( Y4 b
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙,于是又产生手术的另一个并发症,就是+ A+ _& c, |2 g$ d- c3 v
昼间视力变化,早上的视力比下午晚上视力要好,那是角膜时薄时厚的关系。另
! W' a5 ?) F' v3 s* Z* c3 s* a外,去神经化得角膜不稳定,已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长,于是! y; R0 L! O0 f
又出现了不同程度的屈光不正。可以说,角膜环切以致角膜去神经化,是手术并
! Y/ Z) [0 I% g$ u发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗?一项临床观察指出,术后百$ s% W2 Z. e9 i' E# C
分之九十的神经消失,一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院+ G' \! y# I: b) L0 C) R" N( |
病理医生,把术后三年死去的病人角膜作切片,发现角膜神经长回去的不足百分
' E; K% l, A% l+ S4 K) p) G1 y) l之五十。更多的临床家相信,角膜的神经受到了不可逆的永久损害。* j; e. J9 n2 h* H$ T' O
8 P' S- K# K T) m( ] 在做角膜瓣的过程中,需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平,然后才进行切
, M8 ^4 H! `& _5 A割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂,但有人认为这样极度的高压,已经, k N5 B5 G2 d4 Y
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
, l7 `+ F' _6 R! Q$ y/ B; T" o' X上已经观察到,术后者白内障比其他人发病早。临床家认为,每人的眼球大小不
/ N1 n' G% h1 {% P% ]& w同,医生每次手术用力,手法不可能相同,做出来的角膜瓣厚薄不均匀,影响手
: K/ ~4 \! }7 Y1 F术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器,但仍需要人手操纵,技术上无法 @: j' N- U; ?0 S' i; N. y8 C5 J
做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中,临床家认为无法把电脑精确的计算好后,把基+ D0 G4 d) D. s% {% Y, @# S9 M
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动,有些激光机声称有跟踪装
' M9 l; |- n8 H" c- w3 z+ i置,但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题;其次,激光的能量强度受环境的
1 P- B, W# \. l) Y/ H) R湿度影响而变化,虽然手术室有湿度控制,但人的眼睛不断有泪液分泌,每人泪
, k* d3 H% D v9 S液分泌多寡已有不同,瞬间眼球周围的湿度无法控制,所以角膜实际接受到的激
+ p# Z$ t8 x, o7 b$ Y/ c t; a光能量与预先电脑计算好的有差距。3 ]8 u- E7 b4 c$ j8 u8 W7 q
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
% c! o( M Q* O不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理,技术上无法精确,它
: a( J. s Z" a' T Q) v将逃不过被淘汰的厄运。
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