加拿大缺乏跟踪医生错误造成的死亡和手术

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七年前，劳里·约翰斯顿（Laurie Johnston）被误诊为乳腺癌，因此进行了乳房切除术以去除她的左乳房。
但这本不应该发生。 她的外科医生没有看到病理报告说她是没有癌症的。
“病理报告无一例外地送到外科医生的手中，但她没有正确阅读，并在我的左乳房进行了乳房切除术”约翰逊说。
; o$ p; E' m+ [- i约翰逊以220万美元起诉两名医生，手术所在的医院和利明明区纪念医院。 诉讼案在法庭外私了。
这个外科医生不是第一次犯了这个错误 - 八年前，在类似的情况下，她已经去除了另一个妇女的健康乳房。
很少有人知道第一个错误。 医师和外科医师机构没有列出，医院没有向公众披露信息，外科医生也没有告诉病人。 约翰斯顿没有办法检查她的外科医生的记录。
0 c" _3 X( d7 D: P4 V# w2 g“这不应该发生，”她说。 “大多数的身体疼痛已经消退，但是我仍然有这样一个巨大的疤痕，每天都会让我想起不应该发生的事情。”
可悲的是，约翰斯顿的经验并不是独一无二的。
0 i. c% e+ ~  q' u- [+ c从加拿大2,974件不当行为投诉和调解的10年分析结果，显示出我国手术室的医疗事故和潜在的可避免的伤害。
加拿大医疗保护协会（CMPA）为加拿大医疗保险互助公司（HIROC）提供医疗保险互惠保险（HIROC） - 加拿大最大的医院责任保险提供者 - 该报告发现，约三分之一的病例导致 灾难性的伤害甚至病人的死亡。
在64％的CMPA案例和93％的HIROC案例中，同行评估人员确定医生是造成患者伤害的主要因素。 不良决策是医生的首要因素。 但决策不善和恶劣的医疗是没有被跟踪的。
' k0 _( Y% F* u' d+ ^约翰霍普金斯大学的研究人员旨在改变这一点。 根据他们的研究，美国的第三大死因是“可预防的医疗错误”，这意味着医疗事故比事故，呼吸系统疾病，自杀或中风更多的人死亡。 该研究的作者计算，2013年有44.4万人死于归因于判断或诊断错误，系统缺陷或可预防的不良反应。 该研究的作者只能计算死亡人数，因为“由错误引起的死亡是没有跟踪和评估的，有关预防的讨论只限于不空开的论坛”。他们呼吁疾病控制中心开始跟踪医疗错误。
Torkin Manes律师事务所的一名医疗事故律师Barbara Macfarlane说，围绕医疗错误的阴影延伸到加拿大。
9 n& F$ J+ r# @, V4 V“我看到很多医疗错误，”他说。 “我认为公众没意识到有很多错误。“
0 a3 R3 f# {( W& t/ Q“有一些有限的在线信息，他们可以搜索，但非常有限。 我可以说大多数医疗错误是不被人知的。”
9 X* F( O4 I3 s9 F! j' {# j7 F加拿大卫生信息研究所（CIHI）在医院进行了大手术，院内死亡，再入院和住院脓毒症的跟踪。 还跟踪术后并发症（如栓塞或感染），外来物体（如海绵和医疗器械）留在患者身内。 据最新数据显示，在安大略省的100,000次手术中，这些物体遗留在7.5次左右。 CMPA分析发现，其中12％的案件涉及项目遗留或手术错误，18％的HIROC案件涉及相同。
; @# M" i) o/ h+ b3 Y! y但是，当涉及到其他错误 - 例如不正确的诊断，判断错误或最可预防的不利影响 - 没有真正和可查询的跟踪数据。 多伦多大学Ross Baker大学和卡尔加里大学Peter Norton大学2004年的一项研究显示，加拿大所有患者中有7.5％ - 约185,000人 - 在医院遇到一些不利影响。 他们估计有9,000至23,000名患者每年死于可预防的错误。
自从研究以来，安大略省已经对一些报告进行了改进，例如败血症和手术后复发，但贝克说，这并不全面。
“这是一个独特的事件，”他说。 “如果你要去医院，因为要生小孩，你不会看这些信息，因为这不是特别有用的。”
2009年，安大略省政府引入强制性手术检查清单并强制报告其完成情况。
; W" {4 i2 c: p& _5 o# d8 ^Baker解释说：“手术检查表是一种在手术方面做出改变的方法，以确保团队正在团队中进行沟通或工作。” “问题是，对于已经与球队沟通良好的团队，这个没有问题。”
4 t% J/ `# P- J1 s' F“但正如你所知，在手术室发生的定型观点是外科医生和麻醉医师之间的冲突，护士如果看到某些东西，他们害怕说话，那么我们需要退后一步，说不是有清单清单是不够的，我们必须确保团队愿意并准备使用清单。"
2 T; t* H; @2 r7 {6 U麦克法兰说，最大的障碍是医疗界对错误的沉默。
“我想我们真正需要的是人们站出来，愿意说”嘿，这不应该发生”。

迎风起舞

这不应该发生