经方众谈：（21）桂枝附子汤

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21．        桂枝附子汤
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桂枝去皮12克(4兩) 附子炮, 去皮, 破八片15克(3枚) 生姜切9克(3兩) 大枣擘12枚 甘草炙6克(2兩)  
上药五味, 以水1800毫升, 煮取600毫升, 去滓, 分三次溫服。
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《金匱要略》：「右五味, 以水六升, 煮取二升, 去滓, 分溫三服。」

【功效】祛风除温, 温经散寒。
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【主治】伤寒八九日, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者。
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- }0 J# q# w2 C* d2 _# v' p( b疼痛甚者, 加乳香、没药、元胡；腰以上痛者, 加羌活、川芎；腰以下痛者, 加独活、怀牛膝。
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  n5 x7 h; P; H+ Q% `0 Z名家经验谈:
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桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方相同点：
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①在病机上同属风湿袭表, 表阳已虚；②在症状方面, 都有发热, 身重, 身体疼痛等症；治疗时皆以温经助阳, 祛风除湿为法。
) j2 d' F8 x$ c- E3 m% `, v+ X) I& W6 ^三者不同之处在于：①在病机方面, 桂枝附子汤证为风湿俱盛, 表阳已虚；白术附子汤证虽表阳已虚, 但风邪已去, 湿邪独盛；甘草附子汤则为风湿俱盛而表里阳气皆虚。

②在症状方面, 桂枝附子汤证多见风邪偏盛之症状；白术附子汤证则多见湿邪偏盛之症状；甘草附子汤证不但身体疼痛剧烈, 又有汗出恶风, 短气浮肿, 小便不利等里阳已虚的表现。
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7 q' G) ]5 s* C( D/ {9 W# D; H2 X3 r③在治则方面, 三者虽然都能温经助阳, 但桂枝附子汤意在温助表阳, 祛风除湿；白术附子汤旨在祛除湿邪, 扶助表阳；甘草附子汤在祛风除湿之外, 又能温助表里之阳。
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; G! @' O( L+ C④在用药方面, 三方明显不同。桂枝附子汤以桂、附相伍, 助表阳而散风湿；白术附子汤中术、附相合, 走皮中而逐水湿；甘草附子汤以术、桂、草并用, 祛风除湿之中,又能扶助表里之阳气。
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各家经验:

桂枝附子汤是治风湿侧重于表者；桂枝加术汤是治风湿侧重于肌肉者；而甘草附子汤（附桂术草）是治风湿侧重于关节者。故三方各有侧重, 应区别选用。

区分时应遵循为什么会有风湿相搏? 脾主四肢、主肌肉, 脾脏运转不是很好的时候, 湿会停下来, 如果湿停在上焦, 当得到桂枝汤证或麻黄汤证的时候, 又刚好下利。就变成结胸了, 因为工作环境的关系, 湿停在不同的地方, 有的人湿停在肌肉, 有的人湿停在关节, 虽然看起来表面有红肿, 其实里面是寒湿。
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膝盖风湿, 下针「膝五针」, 扎完针后摸摸脉, 如果没有表证就是「白朮附子汤」, 如果是痛风, 风吹得很难过, 不可以碰, 用衣服盖着比较好, 整个红肿的, 这是标准的痛风, 扎针「开四关」、「合谷」、「太冲」、「大杼」, 骨会大杼, 「脾俞」脾主四肢主肌肉, 「肾俞」把湿从小便利出来, 「曲池」、「膝五针」, 全身差不多都好了, 再开「甘草附子汤」吃。

5 c( r: h' H; Y2 b! E如许的标准：汗出、短气、恶风不欲去衣, 为风在表, 用桂枝附子汤；湿胜则水气不可,小便清, 或身微肿, 为湿外搏也, 可用桂枝加术汤。若风寒湿搁浅于关节者,可用甘草附子汤。甘草附子汤（附桂术草）多应用于治疗痹症, 坐骨神经痛。

桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方, 但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴, 因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的药证原则, 可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证, 即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者, 发现止痛效果显著, 并且患者病程越短, 疗效越好。
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胡希恕经验：桂枝加白术附子茯苓汤

+ `; ^7 ^% q, z( o- M; m8 X患者女, 57岁, 左侧膝关节疼痛, 恶寒, 稍吹电扇即酸胀, 腰部亦酸胀,舌质黯,脉弦缓。西医诊断：膝关节骨质增生, 曾用小针刀治疗。腰部酸胀我考虑椎间盘疾病。

/ t1 T/ E7 _* _. \8 b% x. Z处方：桂枝10g芍药10g生姜10g大枣10g炙甘草6g苍术15g制附子10g茯苓15g大黄3g怀牛膝10g。
3剂后, 腰部酸胀减轻, 膝关节酸胀减轻, 不恶寒, 可吹电扇。效不更方, 继服3剂。
1 I6 I9 s) V8 Q: p, G, |7 T1、此方为何不用麻黄汤打底？胡希恕言：慢性用桂枝汤打底, 急性用麻黄汤打底。
2、为何用大黄3g？胡希恕经验：偏身疼痛加少量大黄, 其效如神。
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汉代苍白术不分, 胡希恕先生临床经验, 对于痹症苍术好于白术.

8 S# H# A* ~1 e名家经验谈:

- I$ H& `! U$ i桂枝加白术附子汤即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者, 发现止痛效果显著, 并且患者病程越短, 疗效越好。汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是, 这里的“身体疼烦, 不能自转侧”、“骨节烦疼, 掣痛, 不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛、烦躁不安、辗转难眠等症状。
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北宋庞安时对（桂枝汤）进行了深入观察, 发现其方证典型表现为：“病者常自汗出,小便不数, 手足温和, 或手足指稍露之则微冷, 覆之则温, 浑身热, 微烦又憎寒。” 非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁, 减之则浑身湿冷发凉的特点, 切用于临床。
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据《伤寒论》用药范例, 附子在仲圣眼中是味止痛药, 凡是肢体关节的痉挛疼痛, 很严重的汗出恶风, 身体肿, 脉微或沉是使用附子的指征。

用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍, 如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”, 而白术“尤利腰脐之气”, “腰脐之气既利, 而肾中之湿气何能久留, 自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故, 所以用白术逐水气止疼烦。因此, 水气内停, 腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干结是使用白术的指征。另外, 大便干结也是白术的主治证, 笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象, 用大剂量的白术之后, 腰痛和便秘均能得到改善。

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9 M6 Z6 O" @. i: [桂枝附子汤和去桂枝加白朮汤同样有生姜、炙甘草、大枣, 其余的桂枝附子汤有桂枝和附子, 去桂枝加白朮汤有白朮和附子, 桂枝附子汤是用在病人有伤寒表证兼有湿证的时候用, 所以他浑身关节痛, 这时候用桂枝去风, 靠附子去湿, 附子行走速度很快; 如果病人没有表证, 只是全身关节酸痛, 没有浮脉, 就没有表证, 大便比较稀, 小便很正常, 就是湿往大肠走了, 这就是脾脏太湿了, 肠子的黏液很多是从脾来的, 湿很盛的时候, 就顺着肠壁出来了, 和小便没关系, 所以不管排尿系统, 管肠就好了, 这时候用白朮, 因为白朮专门去脾湿的, 如果这药没有加附子的话, 就光把脾脏的湿去掉了, 不能去掉关节的湿, 因为附子走表, 附子把白朮带到四肢关节, 把四肢关节的湿去掉。

初服其人身如痹, 刚开始服的时候, 全身关节麻痹, 因为附子走表, 半日许, 差不多十二小时以后再吃一碗, 其人如冒状, 头有昏眩的现象, 勿怪; 此以「附子」、「朮」并走皮内, 不用生姜、甘草、大枣, 光用附子、白朮就是「朮附汤」, 「朮附汤」发脓急救用的, 把身体里面的脓疮发出来的, 现在加生姜、甘草、大枣, 就是让它从脾脏到肌肉到关节, 脾主四肢。顺着脾经走到关节里面把湿去掉, 如果逐水气未得除, 故使之尔, 因为水气还没有办法完全去, 所以附子在皮肤上走的时候, 慢慢吸收水气, 病人会头昏, 当加桂枝四两, 此本一方两法也, 可以加桂枝, 加不加都可以, 这是一个处方、两个方法; 一般性的风湿就可以用这二个方子, 有表证的用「桂枝附子汤」, 没表证的用「白朮附子汤」。第三个方子就是治疗「痛风」。
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