经方众谈：（26）桂枝二越婢一汤

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26．        桂枝二越婢一汤

桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草(炙)各十八铢（2.3g）, 大枣(擘)四枚, 生姜(切)一两二铢（3.1g） , 石膏(碎, 绵裹)二十四铢（3g）。

1 U0 P$ W1 B) V, O以水五升（500ml）, 先煮麻黄一二沸, 去上沫, 纳诸药, 煮取二升（200ml）, 去滓, 温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之, 饮一升。今合为一方, 桂枝二分, 越婢一分。

$ Y/ \" |5 Q: [: ~4 ^/ E( t0 f. W微发其汗, 兼清里热。
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主治 太阳病, 发热恶寒, 脉微弱者。
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本方取桂枝汤剂量的四分之一, 越婢汤剂量的八分之一合成, 桂、越两方的比例为二比一。其药味组成与大青龙汤相近, 但分量甚轻。本方有宣解郁阳, 散热透邪之功。方以桂枝汤解肌祛风, 越婢汤发越郁阳, 为双解表里之轻剂。

: b% U, B# |/ z4 `0 b9 C本方证时以微邪不解, 阳郁化热为主要病机的病证, 症见发热恶寒, 热多寒少, 脉略数, 舌偏红苔微黄, 或见口干, 微烦, 无汗, 咳嗽等。本方证与桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤证相比, 同是微邪郁表, 但已有化热趋势。与大青龙汤证相比, 则邪郁较轻。
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本方可用于治疗感冒、流行性感冒。也可加减运用, 辅助治疗如肌肉及关节疼痛、神经性疼痛等。

名家经验谈:

《医宗金鉴》：桂枝二越婢一汤, 即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝, 实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散, 用芍药以其走阴而酸收。以此易彼, 裁而用之, 则主治不同也。以桂枝二主之, 则不发汗, 可知越婢一者, 乃麻黄、石膏二物, 不过取其辛凉之性, 佐桂枝二中和表而清热, 则是寓发汗于不发之中, 亦可识也。用石膏者, 以其表邪寒少, 肌里热多, 故用石膏之凉, 佐麻、桂以和其营卫, 非发营卫也。
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' i# F3 i- `( L1 o& d此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也, 杏仁能发汗, 去之；石膏能去虚热, 故加之。
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" q& o1 d- Q+ R  _实验表明桂枝汤、越婢汤、桂枝二越婢一汤均有解热作用, 从解热作用趋势看, 桂枝二越婢一汤解热作用优于桂枝汤、越婢汤组。

（一患者）脉症相参析之, 酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证, 然年高体弱, 脉象浮细, 大青龙汤发散峻猛, 显然不宜。似此气血不足者, 不予扶正, 何以汗出热退? 桂枝二越婢一汤, 与大青龙汤功用相近, 既能散表寒, 复可清内热。惟力小性缓耳, 体虚脉弱者, 正所宜也。
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/ }/ {) w( V& _+ d本方温散不及麻桂, 凉透不及越婢。方后也未言及温覆等。可知本方实非发汗方, 本方用于治疗表郁邪轻, 外寒内热。“消息和之”。

了解了这些我们在来看27条“太阳病, 发热恶寒, 热多寒少, 脉微弱者, 此无阳也, 不可发汗, 宜桂枝二越婢一汤。”此条云不可发汗, 宜桂二越一汤, 这样提法便成立了, 那么为什么要说“脉微弱者, 此无阳也”呢？回答此问题前我们先来看38条。
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1 P7 p* ^9 y1 W* k! T4 R38条云：太阳中风, 脉浮紧, 发热恶寒, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之。若脉微弱, 汗出恶风者, 不可服。服之则厥逆, 筋惕肉瞤, 此为逆也。”（体虚者, 或素来体弱, 或久病而虚, 或劳累过度, 或汗出过度等等, 脉弱, 阳微, 切忌不可发汗）其中“脉微弱, 汗出恶风者, 不可服之。” 即言不可服, 是于可服的大青龙证相鉴别, 既言鉴别, 就应该有烦躁之症, 否则“脉微弱, 汗出恶风者” 就不会误用大青龙汤了。那么, 脉微弱, 汗出恶风而烦躁, 不可服大青龙汤, 该服什么方呢？如果我们把大青龙汤证看成是伤寒表实证, 外郁甚而内“烦躁”, 用麻黄汤加石膏清内热除烦躁, 再加姜枣一则调和营卫以资汗源, 一则内热未伤津化燥用姜枣温脾建胃以防石膏之寒。那么脉微弱, 汗出恶风而烦躁, 我们可以看成是伤寒表虚证兼内热烦躁, 我们就用桂枝加石膏清内热除烦躁, 在加麻黄助桂枝散寒解肌, 又可反制石膏之寒。这就自然成了桂二越一汤了。

- q6 A1 g" E, x1 d仲景组方常是对立统一的。如麻黄汤与桂枝汤, 大陷胸汤与小陷胸汤, 桂枝加葛根汤与葛根汤。那么我们可以把大青龙汤于桂二越一汤看成是某方面的对偶统一了。了解了这些, 就不难看出此处的脉微弱是相对于脉浮紧而言, 即脉象比浮紧弱。

9 l2 o; b8 c' H' e6 J我们再来看27条就容易了, “太阳病, 发热恶寒, 热多寒少, 脉微弱者, 此无阳也, 不可发汗, 宜桂枝二越婢一汤”  此处的脉微弱可以看成是脉较浮紧弱, 无阳可以看成是较阳郁甚少或轻（这样理解似乎比较勉强些, 个人认为完整的理解应该是：一种是体虚不能发汗的, 一种是体不虚但也不需要发汗者, 因为表郁较轻）。不可发汗是说不可像大青龙汤证那么大发汗。这样理解的话, 此条通也。
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3 }' m7 z' }) V( g% s% ?1 s后注：27条在现在都理解为, 这是汉文的倒叙法（包括现在的大学讲义）, 当然这样说可以让我们很简单的搞懂, 这也是可以的。但是我们是否可以多角度去理解呢？这样是否更有助与我们理解大青龙汤证呢？当然这些都是个人之看法, 不到之处, 望方家指正。
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名家经验谈:41
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9 ?5 Y1 {5 m7 |平常感冒不会有烦躁的现象, 烦躁是因为肺里面太热, 肺藏魄, 魄主静, 所以肺阳很正常的时候人很静, 过热的时候, 魄就失守了, 病人才会有烦躁的现象。一般肺很燥热的时候, 给的处方就是石膏, 石膏色白专门去肺热, 肺热去掉以后, 胸阳才能回头。而且这种烦躁的现象, 都发生在半夜的时候, 发热恶寒, 热多寒少, 表示病人有表证, 脉微弱者, 此无阳也, 就是告诉你, 小心点, 张仲景在开处方, 给病人发汗剂的时候, 一定先检查病人有没有条件发汗, 本来已经虚掉了, 一发汗就更凶, 如果病人有烦躁, 脉微弱, 就代表里面虚掉了, 也就是津液不足了, 就是因为津液不足, 所以病人才会肺过热。肠胃的津液, 土生金, 津液就像云雾一样排到肺上面, 当津液少了, 摸到的脉就会变的微弱。阳的作用在于固守阴, 阳气要固而密, 阴才会停在里面, 如果阳不足, 又发汗, 阳会丧失更多, 会汗出过度。

. g, R* M% Z* I人的胃气不动, 正常的脉一息四至, 代表胃气很足, 如果脉一息二三至, 脉很弱, 代表胃的功能没有了, 代表肠里面的津液没了, 上面的肺像太阳一样很热, 很燥热, 这就是无阳, 不可以发汗, 在给病人发汗的时候, 先看看舌头, 很干燥的就不可以发汗, 舌头的津液就是从肺上面来的, 此条辨就是病人里虚的状况, 津液不够, 又有表证的时候, 就用「桂枝二越婢一汤」, 是「桂枝二麻黄一汤」的变方。杏仁换石膏, 「桂枝二越婢一汤」是麻黄和石膏在并用, 石膏能清肺热, 让上焦虚热降下来, 所以不会发汗。临床上看, 会用到「桂枝二越婢一汤」的, 还有一种情形, 忧能伤肺, 心胸很狭窄, 怕死, 烦躁, 嘴巴干的, 查又查不出病来, 因为心里有病, 所以一种是外表看到运动过量或津液丧失掉了而无阳, 一种是心里胡思乱想的人。
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+ O  d/ Y" q) s2 x「桂枝二越婢一汤」前面是桂枝汤, 麻黄少用些, 桂枝用三, 麻黄就不超过二。石膏可多用些, 能去肺热, 这里的烦躁最主要是脾土不生金, 所以桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣可以解肌健脾阳, 因为他的脾湿不够, 所以病人如果津液不足, 病人有表证, 就可考虑「桂枝二越婢一汤」。病人情绪烦躁, 半夜不能睡觉, 胡思乱想, 就是标准的「桂枝二越婢一汤」  

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桂二越一汤是轻微的发散剂, 在感邪之后因迁延日久, 到八九日之多, 正邪交争乏力, 症见微热微寒, 和热多寒少是相对, 无阳是指微郁几微, 所以脉不像大青龙或是麻黄汤浮紧而数。

辨脉法：诸脉浮数, 当发热, 而洒淅恶寒, 若有痛处, 饮食如常者, 畜积有脓也。脉浮而迟, 面热赤而战惕者, 六七日当汗出而解。反发热者, 差迟。迟为无阳, 不能作汗, 其身必痒也。
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& P/ ~& D# r& B- i, i9 o: a& X; `% ]此条所言无阳是阳气不足不能作汗, 不是阳气大虚也不是命门火衰。

' D7 F& J( l8 F' y153.太阳病, 医发汗, 遂发热恶寒, 因复下之, 心下痞, 表里俱虚, 阴阳气并竭, 无阳则阴独, 复加烧针, 因胸烦。面色青黄, 肤瞤者, 难治。今色微黄, 手足温者, 易愈。

" ?; ?9 y, G' @7 Q$ T6 q可知桂二越一汤：阳郁几微, 不可汗, 宜选用温散不及麻桂, 凉透不及越婢, 并非汗剂而平散之。
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郝万山:27

& E) x9 o1 P, V# @' W( X我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法，桂枝汤有解肌驱风的作用，越婢汤它有清理热，发散风水的作用，这两个方子合起来，它就有解表，清热这样的效果，所以，这个方子，应当有心烦，用当有小寒闭表，阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重，在表呢，它有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作一两次，两三次，同时也应当有身痒，也应当有面赤，桂枝二越婢一汤证，小寒蔽表的症状全存在，发热恶寒，热多寒少，一天或者发作两三次，或者发作两次，这些症状应该存在，而且也有面赤身痒，在里有心烦，你凭什么说他有心烦呢？
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- v: C* r( s& i- x一方面，我们以方测证，方中用到了石膏，来清热除烦，最出要的是，第27 条原文，它谈到了和少阴病的鉴别，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，为什么要提到和少阴病的鉴别，就是因为少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相鉴别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤方适应证有心烦，因烦而躁，它会有烦躁。

我们在讲大青龙汤适用证的时候，第38 条，要和少阴病相鉴别，第39 条，还是要和少阴病相鉴别，现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相鉴别，这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开，所以当我们读27 条的时候，它的适应证虽然没有直接提到了烦躁，因为它提出和少阴阳衰证相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。这个桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这个方子的轻剂，可以看成是解表清里的一个很好的方子，所以后世医家认为，伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，说是应当有的，说是辛凉清解的方子桂枝二越婢一汤可以算是一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的方子。当然这个观点有许多医家不同意，但是桂枝二越婢一汤把它当成一个辛凉清解的方子还是有一定道理的。

$ H# l# T7 k9 @  H廖厚泽：23  

大青龙汤外解表，内清热，再加入银翘，黄芩即可圆满。老人若咽痛者加玄麦桔，紫苏子，莱菔子，以养阴降气止咳。P71