对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
( A) Q0 H8 R2 U3 I$ _: `0 @
　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
! D9 ?; k$ S+ s* ^6 e* c& ?' P规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

/ b- S  r  y9 C  J) }2 j  ^* |　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
# I# A: C' r& q' ]6 ?的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
( A) ]" S6 w; ^# }1 a6 w
　　什么是感冒？
0 }2 k1 L: F) V7 H, ~& i( I8 R
　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
; U7 K  X; I' g( i5 E* u2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
2 B% P! Q0 }/ O5 w  ~2 Rby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
. I+ X3 e' C9 W& H$ Qrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
/ ?, I! g$ c: c% Z8 Bimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
) w# @4 z" F. v' u: e4 p通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
) p/ J  v7 R* [  ?* x窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
7 P! S8 [% _3 Z( R3 a- G  W) @- w毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
9 _( y9 N' n4 |& r球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
; E( M  j+ }6 u, M' g. P( ?/ t' T
　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
( F. U+ Q* m' X- _; N9 ?5 f0 I人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
# O8 T6 J8 {9 j
　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
' K3 Z  r& c3 D# K4 p$ b3 D- X且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
/ T6 Q6 Y" B; y% d. L. F) g' R痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
! t  R; x( d3 C" s+ h因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

" l9 w- a; e  n6 s; Q* b　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
( H4 P% L2 X3 H% j难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
* z) s! p0 H1 k3 h+ Y6 B2 ^" B8 U感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
4 M+ b* o# B3 Y+ Q: F3 t% u; q( Y& C间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
1 {6 z. X# B# O) Z* H+ n展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
, i$ U& @; m/ T9 v: `的病人进行病原学检测。
: k; k4 p: @  G% I( |
& H+ j2 M: z7 Q$ Q) Y9 d　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
8 U0 A# N6 u: U/ M& G病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
. p1 w  I9 m* V: k; _难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
. t; V  ~; P( [9 ]是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
/ H9 E1 p& n+ I: q6 v的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
( ~' [) D( w& c9 a8 X8 u) ~! Y炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
) E  z* f" ?: j2 F评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
- K& o# I- J5 D8 r
& v' C8 r5 N3 T" ]3 Z- k: ]1 M) g. j& x　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
! Y# y4 b( Q" p/ q
1 z- h  h9 V5 n" \　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
! [7 Y  @2 ^& P* o; r7 I不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
# o0 y. D# b3 m0 F- n1 ^德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
' [, j# j8 k, j+ T如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
) D/ M7 j8 }2 ?/ E
$ C$ E0 ]* t2 {7 L2 \/ F　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
# p. |% V: r: N  V4 M很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
* F9 L. t5 {0 Y- Y% T) i% r呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
% N0 X; E$ W& u; C9 H细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
' M% A% R) {" R1 h2 Z" S5 a" P  p  C的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
" k# Z+ [) }* T. f7 A有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
( l; S) [0 S, l. k6 e1 _( j利巴韦林（病毒唑）。

0 t6 f$ X/ F$ e# }6 n* W9 j　　关于循证医学
6 k9 n0 [3 z7 r$ b0 l2 I
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
  J7 q; v9 C3 _' T+ @) n: w& i问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
5 G& r7 q6 I6 B8 r& W0 Q尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
1 R( R2 V; w$ X! V' j9 R" u菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
; h( s- M& N" @5 ?! v
. |' ~5 P5 |$ d; H9 U1 c/ s$ V　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
$ u* G% g; z( n- a/ p* F为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
! m: l, m3 l4 {  L& }思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

. v( S* B7 r  o7 j* @9 T5 n　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
- \* t- |* }$ S: w' c题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
. b: o, o; S2 D% g
　　专业内外的互动
8 c! \8 m, g8 j, ]5 \" ~% c
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
1 E  }3 |8 f- E$ G) f2 _技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
! N8 T5 Y0 X5 R# W
　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。
; e, R7 T, k8 y# }4 I* e
  P, r$ A9 k, r5 t: Z5 S8 y(XYS20080418)
# M6 k5 d0 e3 |. S: h' w$ Y" l% S# Ehttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008