对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

. b3 `1 I+ A, K0 E" [　　Linchuang
, n+ v. o  Y- r- L
　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
  m+ l/ ]2 |) f  q! T一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
6 a/ F& Y8 |; A$ S& I# j( I规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

  B6 e4 \; O! g2 W  o　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
9 z6 c+ ^3 w1 ]% R1 S' d的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
. }% h9 f' Z/ F! t( g2 n" f
" g$ L2 q. b3 @1 w3 h' q　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
* Y7 p8 e+ L) f学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
. V( j% |( i/ W' L* q! Lof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
2 M# a2 }4 ]9 \9 p0 Pimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
! S: k7 K* l- h' n2 O7 b6 Ugroup of diseases caused, for most part, by members of five families
) J5 q4 _6 l+ N4 L2 M: A' \& [of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
$ z$ {- J5 [. b/ x7 k! U- X9 O' a的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
* H9 x' I8 ^, z  S) I通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
* G4 W$ j! V& U# {: Y0 Z& h球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

7 a$ J# \: l8 I- u0 L　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
+ ]4 i5 J6 ^- i5 J2 w* y! q2 L上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
7 W' f+ k% V2 F3 h7 }: `# {部等部位的继发细菌感染。
7 Y' U+ o6 f* L0 \
" F  F* b% J6 W: G5 B) P: {5 b- y　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
6 U7 }, C% h' C8 X且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
' B" z6 N% C% v9 t和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
' G8 p7 X, H( w
　　普通感冒要不要用抗菌药？
( D$ W% X2 B9 B  g( p% q3 `4 e
　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

, c: W$ n, m, i& n% B. R. f　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
/ c! t1 l& z; K$ [% v容忽视。
1 {+ o7 E7 u! l# d1 n6 F, A
  R- i9 ^7 Y' R# J( ]2 S5 f5 Q　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
: V* `1 i, r% i9 B" O几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
% z* g" O% g; `2 t. m难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
+ C* E" s9 s- K! W“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
: ^, L- U$ N* Y9 b" F感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
  o9 ?6 g# Y2 i: ~" L( X/ t! n间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
0 i* x% g. h; V% ?8 t的病人进行病原学检测。
( J& C& T% z% x  j
　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
  @+ \$ x4 V; C2 R* Q: Z' u  z0 s人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
- V/ C# N! w7 i* I4 \% A后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
$ k3 _0 b8 [/ p2 n3 L. L7 l6 M5 H发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
8 h% S7 ], Z# |5 c% ?, [( ^6 L可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
$ C! j# e9 @* q0 V. `难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
4 O5 S, c$ }9 Q; ^. [生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
3 W# s# ~( a- ]  q" ^, }9 I
8 i7 E# Q1 y# ~3 L  L; Z　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
+ J0 S0 W% Q& M: e0 y9 S感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
0 d5 z! f& W4 o7 z炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
: _2 |9 G' B; _  @8 ^. N" I
　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

3 G  c/ s: u+ l" g* w+ @6 a　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
' @, k2 q- U$ i0 G患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
! z% o5 v! |: `" J( ~# O( w不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
  [- R+ m& k& p# p0 z( Z德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
4 C) T3 k' J- S% B理直气壮拒绝此类不当要求。

+ c0 ]# d# U$ p6 w$ z; \　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
4 p5 h2 x+ n  W0 n* ~' ]4 h, V4 b尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
0 f) ?' @: W+ W9 }  m. \如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
$ y! q8 Y5 x3 o# w/ p良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
6 O: j$ J, ?. k2 M9 U入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
1 T4 o. n3 W3 z7 F/ q* k; `出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
0 U7 E) D# d! o4 Q0 I! o5 i2 e  b. u
- x+ K0 E, K+ q4 o- g4 ~$ j　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
% r3 H  J. V+ |2 e
' ~' g) C, w9 C' m  m8 s　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
* N3 l+ w; R0 y  k% I6 g很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
3 p) g0 `. Z2 D6 Y% {韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
' t% w9 F+ @" `% `! V3 L细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
$ z0 s+ i1 e" i" v的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
$ ~* B1 u3 ~- o3 f8 @有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
" H" L7 y3 k9 v; E8 z& R利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学

  C& p/ |( t9 Y% `0 l5 ^, J　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
$ Z/ `" o* ~' s! i3 M7 p4 [
　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
7 \8 |( ?# s7 @) x$ C尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
1 D2 t# l9 O/ }6 d! p菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

; {- G$ I/ _5 R; Y# U# R　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
$ B) m7 a" Q( y+ R为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
8 z( j# [1 f* e8 q* S7 a. c4 V爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
2 c; M; C* h2 S% j7 R! h* F题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
6 S' b! X/ J# z5 |- D科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
4 \  t  V# D3 ?: l: `; }
　　专业内外的互动

& |$ Y6 n7 @) g, z& D$ L　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
( A' E3 R! j$ P, R" H# p2 h批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
8 Y2 ~8 O) T. e5 P; d  _至奉为圭臬的作法。
$ C% m  ~% _, Y! S
　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
! D! r' D0 p: M$ S" S自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
  k8 x: M2 }. I: n- c2 e人、害己。

* f' ]& e" q: I" Z, x3 ^(XYS20080418)
3 c; W, l1 ~, y: Phttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008