一路走来（17）：黄煌教授诸书

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17。黄煌教授诸书
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之后，梁宁接触到了当代中医大家黄煌教授的<<药证与经方>>，<<经方的魅力>> 及 <<经方使用手册>> 等书。黄煌教授更加规范地将伤寒论用药归纳为甘草，柴胡，桂枝，麻黄，附子，干姜，细辛，黄芪，葛根，白术，大黄，黄连，黄芩，栀子，黄柏，石膏，人参，当归，芍药，枳实，厚朴，半夏，和茯苓等类别，并对每一类药物的作用和使用指证作了非常好的介绍和说明。看他的书，真是一种享受。你会觉得那一个个本来是模模糊糊的单味中药变得鲜活起来。梁宁觉得要学习伤寒论，黄煌教授的几本书也应该被列为必读书籍之列。

比如说甘草，甘草是中医医生用的特别多，如果说是用的最多的中药也不过分。时方派中医几乎每个方剂里面都会用到甘草，至少是因为甘草能 “调和诸药”，使苦药不那么苦，辛辣中药不那么辛辣，升的药方不过分升，而降下的药方不过度降，等等，完全符合时方派中医的用药风格。那么黄煌教授介绍经方派用甘草的方针是什么样?
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药证

2 b' T2 E  ?- [" _8 p  |5 U甘草主治赢瘦，兼治咽痛，咳唾，躁，急，痛，逆，悸诸症

我们先看看张仲景是如何使用甘草的。
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/ A# R1 Z7 ]/ i2 w4 b: c- ~甘草是张仲景方中使用最为广泛的药物。<<伤寒杂病论>>中记载的256首处方，其中含有甘草的处方就154首，占总处方数的60%以上。其主治的病症较多，归纳起来，主要有以下几方面:

+ \" j) e# P- {+ C# k: D* p& K第一，咽痛咳唾。单味甘草，名甘草汤，治 “咽痛”，甘草泻心汤治疗蚀于咽喉的狐惑病。桔梗汤治 “咽痛”，并治 “咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥气臭，久久吐脓如米粥者”。生姜甘草汤治 “肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴”。

第二，杂病中躁，急，痛，逆之症。如甘麦大枣汤治 “妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象神灵所作，数欠伸”。芍药甘草汤治 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。甘草粉蜜汤治 “心痛发作有时”。茯苓杏仁甘草汤治 “胸痹，胸中气塞，短气”。麦门冬汤(甘草，麦冬，半夏，人参)治 “大气上逆，咽喉不利”; 橘皮竹茹汤甘草量达 5 两，治 “哕逆者”。
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第三，伤寒中汗，吐，下后诸症。(1)，悸: 桂枝甘草汤治 “发汗过多，其人叉手冒心，心下悸欲得按者”。炙甘草汤治 “伤寒脉结代，心动悸”。(2)，虚极: 白头翁加甘草阿胶治 “产后下利虚极”。(3)，少气: 栀子甘草豉汤治 “发汗吐下后，虚烦不得眠……少气者”。(4)，利不止而烦: 甘草泻心汤治 “其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬，干呕，心烦不得安”。

( O9 t6 _( A% Q9 {在以上的病症中，值得注意的是 “虚极”一证。这是甘草药证的重要客观指证。白头翁家甘草阿胶主治 “产后下利虚极”。白头翁汤是治疗痢疾的专方，为何要加甘草?是因为 “虚极”。古代所谓的虚，多指赢瘦，经常 “虚赢’并称，如竹叶石膏汤证的 “虚赢少气”，大黄蛰虫丸证的 “五劳虚极，赢瘦”，<<千金>>内补当归建中汤证的 “妇人产后虚赢不足”等。产后亡血，复加下利，患者更为消瘦，故为 “虚极”。阿胶主治出血，甘草主治赢瘦，此处可以见到仲景用药的经验。
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6 c; u2 v& m' j甘草用于瘦人，古时候就有这个经验。<<神农本草经>>记载甘草能 “长肌肉”。<<外台秘要>>就记载用小便煮甘草数沸服，治疗大人赢瘦。<<伤寒论>>的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症，如肌肉拘挛，或气逆上冲，或心下痞硬，或往来寒热，或动悸等。在大量体液丢失后，其人必然形瘦肤枯。赢瘦，可以看作是使用甘草的重要客观指证，是甘草的主治。凡赢瘦之人的疾病，严格说来，凡是赢瘦之人的咽痛，咳唾，躁，急，痛，逆，悸诸症，大多可以用甘草及甘草类方。
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这里，我们说说何谓主治，何谓兼治。主治，是必见证，是最主要的适应证，在整个适应范围内处在主导的，核心的层次。也可以说，主治就是必见证。不同药物的主治，可能有不同的内涵。有的是一种体质状态，有的是一种疾病过程中机体的反应状态，有点则是某类或某种疾病，或每个症状群或综合征，也有仅仅是每个症状。而兼治，是次要的适应证，是或见证，从属于主治。
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  t1 }% [6 V. F  f/ s. P下面，我们来阐述甘草药证的构成。
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3 d, @" ~- y6 {( n+ R; }3 c所谓赢瘦，多为皮包骨头，肌肉萎缩，肤色干枯。临床上使用甘草，尤其是长期大剂量使用甘草，一般以消瘦者为宜，凡浮肿者和肥胖者，甘草不宜大量使用。所以说，赢瘦是甘草的主治。

( a, G5 ^4 d8 B0 y3 E; |& e所谓咽痛，指咽喉部疼痛，多伴有干燥感，热烁感，局部多充血，红肿。<<伤寒论>>有 “咽喉干燥者，不可发汗”的记载，可知咽喉干燥疼痛者，必无作汗之资，不可以使用麻黄等强烈发汗药。推测其人必定体型瘦削，身热易汗，肌肉坚紧，舌质红。后世治疗咽痛的复方中，也大都含有甘草。<<圣济总录>>以单味甘草治疗热毒肿，舌卒肿起，满口塞喉，气息不通，顷刻杀人。岳美中先生曾治一患者咽喉如刀割，曾用西药无效，局部不红不肿，与服生熟甘草，服二日，其痛即失。其医案载于<<岳美中医话集>>。现代用甘草制剂治疗急慢性咽炎，能减轻对咽喉粘膜的刺激作用。

所谓咳唾，指咳嗽吐痰，尤其是粘稠痰。张仲景时代称粘痰为 “浊唾”。甘草所治的咳嗽，多为呛咳，暴咳，咽痛而咳，咳唾粘痰和脓痰。甘草多配伍桔梗，半夏。

所谓躁，即不安静。其中有烦躁，也有脏躁。烦躁多见吐，下以后，体液丢失较多，体质虚弱时，或下利不止，日数十行而心烦，或吐逆而烦等。张仲景经常配干姜，人参等。脏躁是古病名，其症状表现为悲伤欲哭，伸欠频作，多见于女性。“妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，<<金匮要略>>主张使用甘麦大枣汤。不少紧张，不安，惊恐，好动的疾病，均可以归属 “躁”。一味甘草汤在古代即有别称，为 “忘忧汤”。
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所谓急，指肌肉痉挛即紧张导致的疼痛或肌肉发硬。如脚挛急，腹中急痛里急后重。如芍药甘草汤治疗 “脚挛急”。

. x- G% W% h8 g% ~所谓痛，多为急痛，一种痉挛性的疼痛。初产妇女，需要在妊娠后期揉搓乳头，并以温水洗涤，做好授乳准备工作，防止乳头破裂。婴儿允乳，乳头破裂则痛彻心肺，即可用生甘草煎浓汁，涂抹温洗，有效。

所谓逆，多为呕吐，咳嗽等上逆性的疾病。如竹叶石膏汤治疗的 “伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐”。麦门冬汤治疗的 “大气上逆，咽喉不利”。还有如甘草泻心汤所治疗的下利，干呕等。
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所谓悸，多指心下悸，脐下悸等动悸感，赢瘦之人多见，并多伴有心律不齐，短气乏力等。多配伍桂枝，人参，茯苓，龙骨，牡蛎等。

+ Y7 ]. ~; \: O需要指出的是，含有甘草的经方尚很多，但甘草在其中仅仅是配角。……

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9 N# c& C' \8 P) }而在中药学教材中，对甘草的介绍是:
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甘草:
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性味归经: 甘，平。入十二经。

功用: 1。补脾益气: 用于脾虚泄泻，常配健脾药同用。配白芍可止痛。

2 x$ g" \6 r$ z2。解毒通淋: 用于痈疮，咽喉肿痛等，常与解毒药同用。生甘草稍可治尿痛。

) D# _& V" s: d5 @, T; L. Q梁宁在医学院上课时，笔记上有老师补充的甘草作用: 1。润肺止咳祛痰，如甘草桔梗汤治疗咽喉炎，声哑，气促。2。缓和药性。3。缓急止痛，如用芍药甘草汤治疗胃肠痉挛。
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二者相比，显然黄煌教授的介绍方法更高一筹，更生动活泼，更容易理解和记忆。

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