新的血压准则会增加过度治疗的风险

zhousht

几周前，美国心脏协会和美国心脏病学会发布了新的治疗成人高血压的指南，将收缩压目标值改为低于130（以前的目标值为140;对于60岁以上的目标值为150）。 我们请一些专家进一步了解这些指南对于初级保健医生和患者的意义。
8 }4 K2 D8 M2 i+ t% d  L
SPRINTing过度使用

剧院广告显示SPRINT中降低血压的目标人数。礼貌的Andy Lazris博士。
9 J  V# \, G* E1 t" u
! m( @3 m$ {( [$ l3 h新的指南是基于一项名为SPRINT的大型联邦资助研究的结果，该研究发现使用较低血压目标的心血管事件减少了25％。这听起来像是一个令人印象深刻的变化，但当您考虑绝对百分比变化时，看起来不那么令人印象深刻，也就是干预实际帮助的人数。
1 q2 Z! L! c, ], H5 O) K
如Gilbert Welch博士在纽约时报的一篇专栏文章中指出的那样，心血管事件的绝对减少仅为2％，从积极治疗组的8％降至治疗更积极组的6％。韦尔奇还指出，SPRINT使用特别高风险人群，因此心血管事件风险较低或平均水平的患者可能无法获益。

来自SPRINT的结果与过去的研究不一致，这些研究发现慢性肾病和糖尿病患者的积极血压治疗导致死亡率增加，初级保健医生和右护理联盟理事会主席Andy Lazris博士在他的博客“治愈”医保。尽管SPRINT研究在干预组和对照组之间没有发现严重不良反应的显着差异，但Lazris指出服用降压药物的老年患者常见的非严重副作用，如头晕和精神错乱。
7 X4 Z' i. o5 J6 S. }
血压越低越好吗？
7 L; `5 q4 m7 n# O
+ w2 j  @9 P7 l美国心脏协会和ACC认为降低血压总是好一些，但一些初级保健医生挑战该理论。拉兹里斯说：“一旦你达到某个特定点，如果你进一步降低血压，你的中风率和心脏病发作率就会增加。拉兹里斯还指出，血压可能会每分钟都有所不同，因此根据一次阅读来确定治疗决策可能会产生误导。
! P( ]# g/ |7 [
% t* y7 I* X  }“用药治疗血压是一种危险的干预措施。”
: q% x8 {) x  Y( ~- o' J1 P2 Z$ M
这些指南提高了对心血管疾病的认识是有益的，但积极的血压治疗可能并不适合所有患者，尤其是老年患者。
. K8 {# s- D* m& o; M0 g
9 s$ m9 e: G, ?' J9 v3 b6 }3 R- R马萨诸塞大学医学院家庭医学和社区卫生学副教授罗纳德阿德勒博士说：“用药物治疗血压是一种危险的干预措施。” “虽然你可能会降低一些心血管事件的风险，但药物可能会引起不良反应，如肾脏和电解质异常，更不用说增加的并发症风险，如BP降低太多时不可避免会导致的头晕和摔倒，”Adler说。 ，“因为新的指导方针建议人们最初接受2种药物的治疗，所以这种经验会更加普遍。”
, g" {3 q+ {: J% H0 I5 x+ g4 p
) g. S! T% _5 ?! b0 d质量差的措施
' g: O+ |# I3 U2 G
初级保健医生根据患者人群和患者偏好可能有不同的方法来管理患者的血压。如果一位大多数老年患者的医生努力让他们停止服用其他药物，她是否可以在不改变每位患者的实践的情况下承认指南？到目前为止，指南并不具有约束力，但如果它们嵌入质量测量中，很可能医生会根据他们如何使患者达到新的高血压目标来进行分级。这些等级可能会影响医生的薪酬，甚至会影响他们实践的可持续性。

! l% u* E4 q& ^- W6 _3 t" R0 x0 s“如果我降低患者的血压，他们跌倒并摔断髋部，我仍然可以得到报酬。”
5 q5 G: X; K8 i; ^4 z
% Z& F- t  x7 \' H  O1 |4 r拉兹里斯说：“如果我降低患者的血压，他们跌倒并摔断髋部，我仍然可以得到报酬。” “但是如果他们的血压高于目标水平，那么我的指导方针就会不合指标。”指导失败超过10％的处罚可能高达每年80,000美元，这可能会导致或破坏初级保健机构。

- j/ G7 d0 O; c- ^4 G/ r( `“越来越多的这些成绩被推到公共领域，所以如果你对高血压得分不高，病人可能会离开，”阿德勒说，“这个评分系统在为病人做正确的事情和做最好的事情之间产生了矛盾。”
* X. z6 v% h; e3 p8 B
ACA指南建议医生在向高血压患者转用药物之前鼓励改变生活方式，但有些人担心指南只会导致更多药物治疗。给病人开一张处方比试着改变相关的生活习惯要容易得多，如果医生面临压力以提供快速结果，药物治疗路线特别诱人。
& U3 `, v1 t9 G" L4 f
新指南非常具有侵略性，基本上将46％的成年美国人归类为高血压，同时将作者称为“升高的血压”的新类别病理化;这包括收缩压BP 120-129的人。他们甚至要求医疗保健提供者每3至6个月跟踪这些病人。初级保健医生有很多时间要看健康的病人，当他们有很多真正病人要看的时候。
0 w' p. B( n/ k1 [7 ~6 R! A
像拉兹里斯和阿德勒这样的医生都表示希望这些指导方针不会成为具有约束力的质量指标，但如果新的血压目标成为现实，高血压的过度治疗可能会随之而来。
0 B/ p! b8 T# t8 m5 N7 a
, j. A4 [! V( y& K. D- g一线希望？

( i( D. I0 a5 y初级保健临床医生热衷地接受新指南的要素。 通过饮食和运动来改善心血管健康状况并优化生活方式，这一点得到了普遍的赞扬，但Adler博士指出，通过公共卫生干预而不是通过个人医疗访问可以更好地完成这项工作。 他还强调了另外两个方面的积极因素，指出应该使用外出局部血压测量来确认高血压的诊断并指导治疗，因为这些测量与患者结果更好地相关，并且应该通过共同决策建立最佳治疗计划， 在患者和临床医生之间进行。

4 Z) a  B, A* c8 \/ \http://lowninstitute.org/news/ne ... nger-overtreatment/